WWW.KN.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные ресурсы
 

Pages:   || 2 | 3 |

«БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ С ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(ФГБОУ ВО КУБГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ)

На правах рукописи

ФАРОПОНОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСЕЕВНА

БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ

С ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

03.01.04 – биохимия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Быков Илья Михайлович Краснодар – 2017

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Этиология, распространённость и интенсивность заболеваний пародонта у детей, в том числе с психоневрологическими расстройствами

1.2. Факторы риска, осложняющие и усугубляющие течение заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами

1.3. Особенности функционирования прооксидантно-антиоксидантной и иммунной систем ротовой жидкости и слизистой оболочки ротовой полости

1.4. Физико-химическая характеристика ротовой жидкости и возможности ее использования при неинвазивной диагностике заболеваний в клинической практике

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика групп исследования

2.2. Методы клинического стоматологического обследования

2.3. Инструментальное обследование

2.4. Лечебно-профилактические и гигиенические методики, использованные для пациентов основной группы и группы сравнения для лечения патологии пародонта

2.5. Лабораторные методы изучения антиоксидантной и антибактериальной защиты в ротовой жидкости

2.5.1. Методы определения активности ферментов ротовой жидкости.. 66 2.5.1.1. Определение активности супероксиддисмутазы в ротовой жидкости

2.5.1.2. Определение активности каталазы ротовой жидкости............ 66 2.5.1.3. Определение активности глутатионредуктазы ротовой жидкости

2.5.1.4. Определение активности глутатионпероксидазы ротовой жидкости

2.5.1.5. Определение активности амилазы ротовой жидкости.............. 69 2.5.2. Методы определения низкомолекулярных субстратов в ротовой жидкости

2.5.2.1. Определение восстановленных тиоловых групп в ротовой жидкости

2.5.2.2. Определение продуктов перекисной модификации в ротовой жидкости

2.5.2.3. Определение хлоридов в ротовой жидкости

2.5.3. Интегральные методы оценки состояния антиоксидантной защиты ротовой жидкости

2.5.4. Методы определения компонентов антибактериальной защиты в ротовой жидкости

2.5.4.1. Определение активности лизоцима в ротовой жидкости......... 73 2.5.4.2. Определение иммуноглобулинов в ротовой жидкости............. 73

2.6. Выполнение статистической обработки результатов исследования.... 74 ГЛАВА 3. Динамика биохимических показателей в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями





3.1. Изменение активности ферментов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями

3.2. Динамика низкомолекулярных субстратов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями

ГЛАВА 4. Динамика показателей иммунной защиты в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями

4.1. Изменение активности лизоцима в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями

4.2. Изменение содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями

ГЛАВА 5. Исследование взаимосвязи между биохимическими показателями ротовой жидкости и клиническим состоянием пародонта

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования.................. 161 Список сокращений

Список литературы

Приложения

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. В настоящее время известно, что в структуре стоматологических заболеваний воспалительные процессы в тканях пародонта занимают одну из ведущих позиций [С.И. Гажва, Р.С. Гулуев, 2012;

М.В. Турьянская, 2012]. В эпидемиологических исследованиях последних лет в большинстве публикаций отмечается факт высокой распространенности болезней пародонта у детей всех возрастных групп и разных групп здоровья [М.Я. Левин, 2010; А.К. Иорданишвили и соавт., 2010; С.И. Гажва, Р.С. Гулуев, 2012; S. Kisely et al., 2015]. Однако, наличие сопутствующей общесоматической патологии, в том числе, заболеваний психоневрологической направленности, приводит к увеличению распространенности и интенсивности заболеваний тканей пародонта [Д. Бакарнич и соавт., 2006; С.М. Черкасов, 2014]. Несмотря на совершенствование диагностики и лечения, воспалительные заболевания пародонта чаще диагностируются в поздних стадиях, и отмечается устойчивая тенденция роста данной патологии [Д. Бакарнич и соавт., 2006; И.В. Маланьин, 2010; S. Kisely et al., 2015].

Основными этиологическими факторами, вызывающими развитие воспалительных заболеваний пародонта в детском возрасте являются:

патогенные бактерии и их токсины [R.J. Lamont, O. Yilmaz 2002; L. Nibali, 2015], а также местные, локализованные в ротовой полости [S. Batu et al., 2016], и системные факторы. Микрофлора активно внедряться в эпителиальную и соединительную ткани пародонта, индуцирует внутриклеточную атаку экзо- и эндотоксинами, ферментами, действие которых направлено на разрушение межклеточного матрикса. Все это может сопровождаться значительным локальным усилением интенсивности свободнорадикального окисления на фоне уменьшения функциональной активности системы антиокислительной защиты пародонта и, в конечном итоге, приводить к возникновению порочного круга, требующего применения в комплексной терапии профилактических средств с антиоксидантным свойствами.

Кроме того, у детей имеются особенности [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007], связанные с возрастными периодами. Наиболее часто у них при обследовании выявляются гингивиты, патогенез которых тесно связан с анатомо-физиологическими особенностями пародонта у детей, так как ткани пародонта в детском возрасте функционально и морфологически несовершенны, постоянно развиваются и перестраиваются, то их реагирование на воздействие большинства этиологических факторов, вызывающих заболевания пародонта, характеризуется неадекватностью и гиперэргичностью. Иммунологический ответ при бактериальном повреждении пародонта также имеет особенности. В связи с этим, одним из актуальных направлений является поиск новых диагностических методик при патологии пародонта в зависимости от общесоматического статуса в подростковом периоде жизни [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007]. Особое внимание необходимо уделять доклинической лабораторной диагностике пародонтологического статуса, в том числе из-за высокой обратимости патологических изменений на этапе выполнения своевременной коррекции.

Также у детей выявлены корреляции между болезнями пародонта и общесоматической патологией [B.G. Loos et al., 2005; A.J. Cronin et al., 2008], описаны возможные механизмы развития патологии пародонта при сочетании с определенными заболеваниями [P.M. Preshaw, 2009; M. Davis, 2009; A.A. Bahekar et al., 2007; D.S. Michaud et al., 2008]. В некоторых случаях соматическая патология признана механизмом, инициирующим пародонтологические проблемы, но при этом имеются особенности патобиохимических и патофизиологических сдвигов, что зависит от морфофункционального статуса пациента [M. Gulati et al., 2013; С.Ю. Косюга и соавт., 2016].

Степень разработанности темы В ряде публикаций отмечено, что болезни пародонта распространены среди пациентов с психоневрологическими расстройствами (ПНР) при адекватной гигиене полости рта чаще, чем в контрольной группе [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009; A.O. Arigbede et al., 2012; S. Kisely et al., 2015; С.Ю. Косюга и соавт., 2016]. Распространенность заболеваний пародонта (преимущественно хронического течения) у больных c психическими заболеваниями составляет от 88 до 92 % [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009], а по данным других исследований С.В. Ерзиной [2005] распространенность заболеваний пародонта составляет среди больных (от 1 до 17 лет) с детским церебральным параличом (ДЦП) до 94,4 %. В то же время в отдельных работах отмечено, что рейтинг пародонтальной патологии у детей с умственной отсталостью характеризуется «средним уровнем поражения» (от 16,4 % до 54,3 % [С.Э. Османов, 2009]), хотя при взрослении у таких пациентов отмечается тенденция к ухудшению клинической ситуации. При этом у детей с олигофренией часто встречаются быстропрогрессирующие деструктивные (РЖ) заболевания пародонта. Использование ротовой жидкости для мониторинга метаболического статуса при коморбидной соматической и стоматологической патологии представляет интерес для клинической биохимии [Ф.H. Гильмиярова и соавт., 2006; T. Pfaffe et al., 2011; A. Zhang et al., 2012].

В некоторых работах установлено увеличение активности супероксиддисмутазы (СОД) и возрастание концентрации ТБК-активных продуктов при генерализованном пародонтите [И.В. Николаев и соавт., 2009], уменьшение содержания антиоксидантных факторов [T. Requena et al., 2010;

И.А. Омаров и соавт., 2011; Y. Huang et al., 2014], изменение иммунологической реактивности [Ю.В. Югай и соавт., 2013; J. Tasoulas et al., 2016], что дает основания для разработки диагностических алгоритмов, включающих использование в качестве биологического субстрата смешанную слюну [Ф.H. Гильмиярова и соавт., 2010].

Поэтому изучение антиоксидантных показателей, концентрации основных классов иммуноглобулинов и лизоцима в ротовой жидкости у детей с ПНР и сочетанном развитии патологии пародонта позволит ответить на ряд вопросов о функционировании локальных защитных систем [L. Zhang et al., 2009].

Цель исследования: выявить взаимосвязи пародонтологического статуса и выраженности изменений антибактериальной и антиокислительной защиты ротовой жидкости у детей разного возраста с психоневрологическими расстройствами и разработать способы их коррекции.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ состояния тканей пародонта, гигиены полости рта и выявить факторы риска, влияющие на пародонтологический статус детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

2. Проанализировать направленность изменений компонентов антибактериальной защиты и показателей антиокислительной системы ротовой жидкости у детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

3. Оценить взаимосвязи между исследуемыми параметрами ротовой жидкости, гигиеной полости рта и пародонтологическим статусом у детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

4. На основании полученных клинических и лабораторных данных разработать комплекс лечебно-профилактических и гигиенических мероприятий, направленный на устранение биохимических нарушений в полости рта у детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

5. Оценить эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий, позволяющего устранить биохимические нарушения в полости рта у детей с психоневрологическими расстройствами в разных возрастных группах.

Научная новизна

1. Впервые проведена оценка уровня заболеваемости и тяжести пародонтальной патологии у детей с психоневрологическими расстройствами разных возрастных групп города Краснодара.

2. Впервые проведено комплексное изучение состояния антиокислительной защиты и иммунологической реактивности в ротовой полости у детей с заболеваниями пародонта на фоне психоневрологических расстройств в разных возрастных группах, результаты которого раскрыли особенности регуляции метаболизма и механизмы, обеспечивающие реализацию неспецифической и специфической защиты в полости рта, что существенно расширило представления о патогенезе ряда стоматологических заболеваний и их осложнений при психоневрологической патологии.

3. Впервые проведён корреляционный анализ между параметрами антибактериальной и антиокислительной защиты ротовой жидкости, гигиеной полости рта и пародонтологическим статусом у детей с психоневрологическими расстройствами разных возрастных групп.

4. Впервые с помощью корреляционного анализа доказано, что у детей в возрасте от 13 до 17 лет при патологии пародонта и психоневрологических заболеваниях существует устойчивый параллелизм (R = 0,57) в динамике изменений активности факторов врожденной иммунной защиты (лизоцима) и интегрального индекса функционирования ферментов антиокислительной защиты (супероксиддисмутазы и каталазы), содержащихся в ротовой жидкости.

5. Разработан оптимальный пародонтологический комплекс лечебнопрофилактических мероприятий для оказания стоматологической помощи детям разных возрастных групп, имеющим психоневрологические расстройства, позволяющий одновременно корригировать в ротовой полости патохимические метаболические изменения в работе прооксидантноантиоксидантного и иммунного звеньев системы гуморальной защиты.

Теоретическая и практическая значимость исследования

1. Разработанный лабораторный алгоритм, включающий современные способы изучения показателей антиокислительной защиты и иммунологической реактивности ротовой жидкости у детей в разных возрастных группах с патологией пародонта на фоне психоневрологических расстройств, позволяет своевременно осуществлять оценку состояния локальных неспецифических и специфических защитных систем, что повышает чувствительность диагностики метаболических нарушений в ротовой полости и валидность мониторинга проводимых корригирующих мероприятий.

2. На основании изучения динамики биохимических показателей в смешанной слюне научно обоснована целесообразность более длительного и систематического использования местного антиоксидантного средства на основе растительных экстрактов лимона, липы, мальвы, ромашки, шалфея и алое для уменьшения интенсивности поражения тканей пародонта детей с психоневрологическими расстройствами.

Методология и методы исследования Сбор данных и обработка полученных результатов проводились соответственно разработанной диссертантом схеме исследования, в котором были использованы адекватные поставленным задачам современные биохимические, экспериментальные, клинические, лабораторные и статистические методы.

Работа была проведена по методологическому принципу выполнения сравнительного анализа эффективности разных способов стоматологического лечения детей с ПНР (по типу «случайконтроль») в возрасте от 7 до 17 лет.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленный в ротовой полости дисбаланс функционирования прооксидантно-антиоксидантной системы и патологические изменения продукции иммунохимических факторов защиты являются основными факторами риска, приводящими к развитию патологии пародонта и её осложнений у детей с психоневрологическими расстройствами.

2. На основании выполненного корреляционного анализа установлена взаимосвязь между состоянием пародонта и выраженностью нарушений функционирования антиокислительной защиты в ротовой жидкости, которая соответствует тяжести клинических проявлений заболеваний пародонта, что подтверждается прямой зависимостью между интегральным коэффициентом окислительной модификации биомолекул (КОМБ) и стоматологическим индексом кровоточивости десневой борозды у детей с психоневрологическими расстройствами в возрасте от 7 до 12 лет (R = 0,58) и в возрасте от 13 до 17 лет (R = 0,72) и свидетельствует о несостоятельности местных защитно-компенсаторных механизмов.

3. Предложен эффективный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий на протяжении 6 месяцев достоверно уменьшить метаболические нарушения и клинические проявления в пародонте у детей в разных возрастных группах с психоневрологическими расстройствами.

Степень достоверности и апробации работы. О достоверности результатов и выводов выполненного исследования свидетельствует достаточное число наблюдений (n = 222) и объем клинико-лабораторных данных, наличие контрольных групп (КГ) и групп сравнения (ГС), непосредственное участие соискателя в клинической работе и проведении экспериментов с использованием современных методов диагностики и обработкой полученных результатов с помощью общепринятых методов статистического анализа. Результаты выполненной диссертационной работы были доложены и обсуждены на расширенных межкафедральных заседаниях кафедры фундаментальной и клинической биохимии и профильных стоматoлoгических кaфeдр ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, а также на VI Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (г. Белгород, 2015), IV РоссийскоЕвропейского конгресса по детской стоматологии, посвященного 25-летию кафедры детской стоматологии МГМСУ им. Евдокимова «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний»

(г. Москва, 2015), VI International scientific conference «Global science and innovation» (Chicago, USA, 2015), IV Региональной научно-практической конференции ЮФО «Новые направления модернизации педагогического образования в формировании здорового образа жизни и безопасности жизнедеятельности» (г. Краснодар,2015).

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационного исследования были внедрены в учебный процесс на профильных кафедрах ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, а также в клинико-диагностический процесс ряда ведущих медицинских учреждений города Краснодара (МБУЗ 1, Детская стоматологическая поликлиника № МБУЗ Детская стоматологическая поликлиника № 2, СП ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России).

Всего по материалам диссертационной работы Публикации.

опубликовано 11 работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.

Личный вклад автора в исследование. Диссертантом была проведена разработка схемы исследования (97 %), осуществлен обзор источников литературы, лично выполнены клинические и лабораторные исследования, а также обработка полеченных результатов (100 %). Соискатель курировал обследуемых детей с ПНР весь период наблюдения и лечения (100 %), непосредственно участвовал в формулировании выводов и научных положений, разработке практических рекомендаций (93 %), написании статей (78 %) и тезисов (84 %), подготовил текст и оформил иллюстративный материал для диссертации (96 %).

Структура и объем диссертационной работы. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (172 источника, из них 89 отечественных и 83 зарубежных авторов), содержит 24 таблицы и 41 рисунок.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология, распространённость и интенсивность заболеваний пародонта у детей, в том числе с психоневрологическими расстройствами По данным эпидемиологического обследования детского населения Краснодарского края за 2012 год, 80–95 % обследованных детей разных групп здоровья имели признаки поражения пародонта [М.В. Турьянская, 2012].

У подростков без соматической патологии воспалительные заболевания пародонта встречаются в 90 % случаев. Хотя методы диагностики и лечения стоматологической заболеваний совершенствуются, воспалительные заболевания пародонта чаще диагностируются в поздних стадиях на фоне сохраняющейся устойчивой тенденции роста данной патологии [Д. Бакарнич и соавт., 2006; И.В. Маланьин, 2010; S. Kisely et al., 2015]. Ключевыми этиологическими факторами, вызывающими развитие воспалительных заболеваний пародонта в детском возрасте являются: патогенные бактерии и их токсины, местные факторы в полости рта и общие факторы. При этом сопутствующая общесоматическая патология, включая заболевания психоневрологической природы, приводит к увеличению распространенности и интенсивности заболеваний тканей пародонта [Д. Бакарнич и соавт., 2006;

С.М. Черкасов, 2014].

В большинстве эпидемиологических исследований последнего времени отмечается факт высокой распространенности болезней пародонта у детей всех возрастов и разных групп здоровья [М.Я. Левин, 2010; А.К. Иорданишвили и соавт., 2010; С.И. Гажва, Р.С. Гулуев, 2012; S. Kisely et al., 2015]. Развитие воспаления в пародонте преимущественно связано с деятельностью микроорганизмов зубного налета. Исследования последних лет указывают на ряд факультативных анаэробов, достоверно инициирующих воспаление пародонта в подавляющем большинстве случаев: Streptococcus intermedius, Streptococcus sanguis, Actinomyces odontolythicus, Actinomyces naeslundii, Veilonella parvula, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и Tannerella forsythia. Перечисленные микроорганизмы способны активно внедряться в эпителиальную и соединительную ткани пародонта. Далее индуцируется (лейкотоксинами внутриклеточная атака экзо- и эндотоксинами и липополисахаридами), ферментами, действие которых направлено на (гиалуронидаза, разрушение межклеточного матрикса коллагеназа, хондроитинсульфатаза), и другими продуктами жизнедеятельности бактериальных патогенов, разрушающими ткани пародонта (токсические амины, сульфид водорода, органические кислоты, протеазы, аммиак, индол).

Также страдает эффективность местного иммунитета: из фибробластов и лейкоцитов выделяются ферменты, разрушающие соединительнотканные структуры, разрушаются иммуноглобулины и угнетается хемотаксис нейтрофилов.

Местными факторами, влияющими на возможность развития заболеваний пародонта, является функциональная перегрузка вследствие патологии прикуса, частичной адентии, кариозного разрушения зубов, вредных привычек. Некоторые анатомические особенности строения преддверия полости рта могут способствовать длительной локальной хронической травме пародонта (аномалии развития уздечек губ и языка, мелкое преддверие полости рта, выраженные слизистые щёчные тяжи).

Также, следует учитывать и влияние факторов, способствующих ретенции пищевых остатков, что значительно ухудшает механизмы физиологического самоочищения полости рта: локализацию кариозных полостей в пришеечной и апроксимальных зонах; наличие пломб с нависающими краями, создающих давление на межзубной сосочек; наличие в полости рта ортодонтических конструкций. Неправильная техника чистки зубов (в том числе грубые, травматичные движения) в течение длительного времени может приводить к развитию воспаления пародонта.

Из так называемых общих факторов, способствующих формированию пародонтальной патологии выделяют изменения гормонального фона, вредные привычки, иммунные проблемы, соматическая патология (заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, заболевания центральной нервной системы, гиповитаминозы С, А, Е).

Этиология и клиника пародонтологических проблем у детей имеют особенности [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007], связанные с возрастными периодами. Наиболее часто у детей при обследовании выявляются гингивиты, патогенез которых тесно связан с анатомо-физиологическими особенностями пародонта у детей. Ткани пародонта в детском возрасте функционально и морфологически несовершенны, постоянно развиваются и перестраиваются, и их «ответ» на воздействие аналогичных причинных факторов, вызывающих заболевания пародонта у взрослых, характеризуется неадекватностью и гиперэргичностью.

У детей младших возрастных групп патология пародонта статистически выявляется реже, чем у подростков [М.В. Турьянская, 2012]. Это объясняется гистологическими особенностями маргинальной десны: эпителий прикрепленной десны в зоне временных зубов имеет большую толщину, чем в области постоянных зубов, что способствует его меньшей проницаемости для бактериальных патогенов и устойчивости к воспалению. Иммунологический ответ при бактериальном повреждении пародонта у детей также имеет особенности: в клеточном инфильтрате превалируют Т-лимфоциты, у взрослых – В-лимфоциты. В препубертатном (от 8 до 13 лет) и пубертатном (от 13 до 18 лет) периодах наблюдаются особо значимые скачки роста отдельных структур макроорганизма, что объясняет диспропорциональность и появление незрелых структур. Нарушение корреляционных связей между созреванием этих структур (в нашем случае – комплекс тканей пародонта) определяет возможность развития ювенильных гингивитов. В этом же возрастном периоде меняется эндокринная активность: усиление функции половых желез влияет на деятельность других желез внутренней секреции и нарушает имеющийся балланс. Помимо этого, для половых гормонов (эстрогенов) эпителий десны является одним из органов-мишеней, что объясняет активизацию пролиферативных процессов в эпителии слизистой оболочки десны и возникновение ювенильных гипертрофических гингивитов.

Отмечены также и микробиологические отличия в составе зубной бляшки: в детском возрасте при гингивите зубная бляшка содержит меньшее количество фузо- и лактобактерий.

В связи с этим, одним из актуальных направлений является поиск новых диагностических методик при патологии пародонта в зависимости от общесоматического статуса в подростковом периоде жизни [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007]. Особое внимание необходимо уделить доклинической диагностике пародонтологического статуса на грани нормы и патологии, на этапе обратимости патологических изменений.

По данным официального издания Федеральной службы государственной статистики «Здравоохранение в России» за 2015 год удельный вес детейинвалидов с диагнозом «психические расстройства и расстройства поведения»

составил 25,1 %, с болезнями нервной системы 23,3 %. В целом, инвалидизация детского контингента по причине психоневрологических расстройств, расположенных на стыке психиатрии и невропатологии, составляет 48,3 % от всех видов детской инвалидности по России, что в сравнении с 2011 годом больше на 1,1 %. Стабильность и прирост данного показателя обосновывает актуальность комплекса медико-социальных проблем детей с психоневрологическими расстройствами.

Состояние и функционирование всех органов и систем организма отражается на стоматологическом здоровье, а пародонт является весьма чувствительным показателем функциональных и морфологических изменений в организме [Т.Н. Модина, 2008]. Результаты некоторых исследований указывают на то, что пародонтальный статус – индикатор общего состояния организма [M.F. Timmerman, V. Weijden, 2006; E. Koshiat et al., 2012; S. Kisely et al., 2015].

Выявлены корреляции между болезнями пародонта и разными видами общесоматической патологии [B.G. Loos et al., 2005; A.J. Cronin et al., 2008], описаны возможные механизмы развития патологии пародонта при сочетании с рядом заболеваний [A.A. Bahekar et al., 2007; D.S. Michaud et al., 2008;

P.M. Preshaw, 2009; M. Davis, 2009]. В некоторых случаях, соматическая (пусковым патология признана причинным фактором механизмом) пародонтологических проблем, но патофизиологические механизмы развития имеют отличия и зависят от вегетативного статуса пациента [M. Gulati et al., 2013; С.Ю. Косюга и соавт., 2016]. Нарушения иннервации и кровообращения в пародонте создают условия для формирования патологии, что можно объяснить «руководящей» функцией вегетативной нервной системы – контроля обменных процессов и динамичном изменении тканей пародонта в ответ на меняющуюся среду существования [А.М. Вейн, 2003].

В ряде публикаций отмечено, что болезни пародонта распространены среди пациентов с ПНР при адекватной гигиене полости рта чаще, чем в группе контроля [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009; A.O. Arigbede et al., 2012, S. Kisely et al., 2015; С.Ю. Косюга и соавт., 2016]. Распространенность заболеваний пародонта у психических больных составила 88–92 %, преимущественно хронического течения [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009]. А по данным С.В. Ерзиной [2005] распространенность заболеваний пародонта составила среди больных ДЦП (1–17 лет) составила 94,4 %.

Однако С.Э. Османов характеризует [2009] рейтинг пародонтальной патологии у детей с умственной отсталостью как «средний уровень поражения» (от 16,4 % до 54,3 %) и с взрослением таких пациентов отмечается тенденция к ухудшению ситуации. Тот же автор утверждает, что у детей с олигофренией часто встречаются быстропрогрессирующие деструктивные заболевания пародонта. По мнению Н.В. Тарасовой с соавторами [2014] дети с нарушением развития интеллекта имеют индекс гигиены «…в 2–2,6 раза выше, чем у сверстников с нормальным интеллектом...», что вполне объясняет выявленную детей с ПНР патологию пародонта воспалительного характера различной степени тяжести. По данным Н.В. Платоновой и соавторов [2006] стоматологический статус и особенности гигиенического воспитания детей школьного возраста с ПНР, в сравнении со здоровыми, характеризовались высокой частотой заболеваний пародонта (55,6 ± 4,2 %) в сочетании с низким комплаенсом. Понятие «стоматологического комплаенса» включает в себя представления об уровне сотрудничества пациента и врача по программе лечения и профилактики. С одной стороны, врач-стоматолог обязан создать условия для понимания лечебных и профилактических требований. Но с другой стороны, пациент при наличии желания не всегда обладает достаточными возможностями следовать требованиям и рекомендациям врача, причём контингент детей с ПНР характеризуется крайне низким уровнем кооперации. И.М. Лосик [2010] у большинства обследованных детей с ДЦП констатировал проявления гингивита средней тяжести. Выше приведенные данные подтверждаются исследованиями О.Г. Авраамовой и Ю.В. Пахомовой [2016]: основной стоматологической проблемой у детей с умственной отсталостью являются «…болезни пародонта и недостаточная гигиена полости рта, что связано с невозможностью самостоятельно обеспечивать полноценный уход…».

Ю.М. Максимовский с соавторами [2009] выявил, что у пациентов с психическими расстройствами гигиена полости рта и состояние тканей пародонта достоверно хуже, чем в контроле, а основными причинами этого являются тяжесть и продолжительность основного заболевания. По мнению С.А. Мартыновой [2009], у пациентов с психическими нарушениями преобладает хронический характер течения воспалительных процессов в пародонте. Этот факт можно объяснить пожизненным применением нейротропных медикаментов, например, нейролептиков [В.Г. Кукес, 2007;

Е.Г. Щекина и соавт., 2008; M.R. Robbins, 2009], которые оказывают слабый противовоспалительный и антигистаминный эффект, нивелирующий остроту воспаления [И.Г. Ямашев и соавт., 2008]. Немаловажным является факт предпочтения жидких и мягких пищевых продуктов, предотвращающих травматизацию слизистой оболочки десны.

Таким образом, по мнению большинства исследователей, у детей с психоневрологической патологией отмечаются высокие показатели заболеваемости пародонта (в 3-4 раза выше, чем у соматически здоровых детей), из клинических форм преобладает генерализованный хронический катаральный гингивит [S.G. Nahar et al., 2010; F. Oredugba, P. Ayanbadejo, 2012; M. Morales-Chvez et al., 2014].

1.2. Факторы риска, осложняющие и усугубляющие течение заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами На всех жизненных этапах, дети с ПНР вынуждены использовать (нейролептики, психотропные препараты антиконвульсанты, антидепрессанты и др.), которые дестабилизируют функции вегетативной нервной системы и способствуют возникновению обменных и эндокринных нарушений [И.Г. Ямашев, 2008; Н.О. Савичук и соавт., 2011; S. Kisely et al., 2015]. В частности, наиболее ярко из побочных действий описаны атропиноподобные эффекты, выражающиеся, в том числе, в появлении сухости в полости рта, резком снижении саливации и степени вязкости слюны. Достаточное количество смешанной слюны оказывает непосредственное влияние на процессы самоочищения полости рта, и, следовательно, у пациентов, принимающих подобные препараты, функция самоочищения ротовой полости нарушена.

Сенсорные нарушения, как сопутствующий результат психотропной терапии, приводят к отсутствию жалоб у данного контингента (болевого синдрома), что не способствует обращаемости пациентов на раннем этапе заболевания и косвенно провоцирует увеличение степени тяжести и распространённости стоматологической патологии [A.E. Nowak, 2007;

Н.О. Савичук и соавт., 2011; С.Ю. Косюга и соавт., 2016].

Тем не менее, многие авторы не учитывая воздействия лекарственных препаратов, продолжают считать основным этиологическим фактором не психоневрологическую патологию с учётом степени тяжести и стажа, а плохую гигиену ротовой полости [Э.М. Кузьмина и соавт., 2008; И.Г. Ямашев, 2008].

Например, по данным С.Э. Османова [2010], по мере снижения интеллекта нарастают проблемы усвоения правил профилактики и гигиены полости рта, а 19,8 % проанкетированных умственно отсталых детей никогда не чистили зубы.

В работах Е.Г. Денисовой [2012] и О.В. Искротенской [2014] также присутствует мысль о том, что отсутствие адекватного ухода за ротовой полостью исследуемого контингента обусловливает потребность в стоматологических услугах, а обеспечение должного гигиенического статуса затруднено из-за не контролированного поведения детей и моторной недостаточности. Исследования Н.О. Савичука [2011] содержат неоднородную информацию о факторе гигиены полости рта: уровень гигиены был неудовлетворительным у детей с умственной отсталостью и органическими поражениями ЦНС, удовлетворительным у детей с органическими поражениями ЦНС и с шизофренией, адекватный уровень гигиены наблюдался у детей с неврозоподобными состояниями и с эпилепсией.

Немаловажным фактором, считается формирование устойчивой немотивированной стоматофобии, чему способствует снижение интеллекта и влияние нейротропных препаратов на когнитивные функции [Н.О. Савичук и соавт., 2011; M. Olfson et al., 2012; Н.В. Тарасова и соавт., 2014; G. Lehmkuhl, I. Schubert, 2014].

Определенную роль в развитии патологии пародонта играет нарушение жевательной функции, обусловленная низким тонусом жевательной мускулатуры [A.E. Nowak, 2007], что, предположительно, связано с угнетением норадренергических рецепторов ретикулярной формации [M. Olfson et al., 2012;

G. Lehmkuhl, I. Schubert, 2014]. и каталептогенным действием некоторых психотропных препаратов. На этом фоне формируется дефицит центростремительных импульсов от рецепторного поля, повышается симпатическая активность, и, как следствие, возникает вазоконстрикция, снижение венозного тонуса с последующим склерозированием микроциркуляторного русла и уменьшением числа функционирующих капилляров, гипоксия и снижение трофики пародонтального комплекса, что ведет к атрофии и деструкции тканей пародонта.

При длительном приёме препаратов группы антиконвульсантов повышается активность ферментов печени, ускоряется инактивация фолиевой кислоты, витамина Д, ингибируется катаболизм коллагена, повышается уровень пролактина, что приводит к генерализованной гиперплазии десен и возникновению так называемого гипертрофического гингивита [Л.Р. Мухамеджанова и соавт., 2012; M. Olfson et al., 2012; G. Lehmkuhl, I. Schubert, 2014]. Впервые Kimball O.P. в 1939 году описал явления гипертрофического гингивита у больных с эпилепсией на фоне приёма дифенина. Индивидуальные особенности строения слизистой оболочки десны определяют интенсивность нарастания клинических проявлений. Наиболее выражена гиперплазия десневого края при приёме дифенина у детей и подростков, страдающих эпилепсией. Высокая пролиферативная активность слизистой оболочки полости рта в подростковом периоде определяет высокую распространенность гипертрофического гингивита (от 60 % и более у детей с эпилепсией на фоне приёма дифенина). По данным разных авторов, первые клинические проявления катаральных явлений в области десневого края появляются через 2–3 недели от начала приёма препарата (гиперемия, отёк и кровоточивость межзубных сосочков). В последующее время катаральный гингивит переходит в гипертрофический, а его выраженность и степень тяжести достигает максимума к концу года. В течение первого года лечения дифенином констатируется отечная форма гипертрофического гингивита, в дальнейшем, большинство авторов отмечает развитие фиброзной формы патологического процесса (слизистая оболочка десневого края бледная, слегка цианотичная, плотная, бугристая, с выраженным изменением контура десневого края).

Десневые сосочки разрастаются в вестибуло-оральном направлении, что наиболее выражено в области нижних фронтальных зубов. Коронки зубов могут быть закрыты гипертрофированным краем на 40–50 % и более.

Отмечено, что чем более выражена гипертрофия десны, тем более вероятность возникновения резорбции вершин межзубных перегородок и, впоследствии, (то альвеолярного гребня по вертикали есть возможен переход гипертрофического гингивита в пародонтит). Данный факт выявлен многими исследователями, но полноценного объяснения этому в источниках не найдено.

Работы Л. Р. Мухамеджановой [2012] также подтверждают данные о явлениях остеопороза и возникновении хронических деструктивных форм пародонтита на фоне длительного приема антиконвульсантов. На выраженность явлений гипертрофии при приёме антиконвульсантов прямое влияние оказывают местные факторы риска – наличие минерализованных и неминерализованных над-и поддесневых зубных отложений, штампованных металлических коронок, разрушенных зубов. Выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством зубного налёта и выраженностью проявлений гипертрофического гингивита. Ряд авторов утверждают, что данный факт объясняется кумуляцией антиконвульсанта в зубной бляшке и прямом топическом воздействии на маргинальную десну. Таким образом, адекватный уровень гигиены не исключает возникновение указанной патологии, но может минимизировать, сдерживать и контролировать степень гипертрофии десны, сохраняя ее минимальный уровень.

Не следует исключать из анализа этиологических факторов риска болезней пародонта и зубочелюстные аномалии у детей с ПНР, которые, по мнению С.Э. Османова [2010], представлены скученностью зубов, тремами и диастемами, дистопией верхних и нижних резцов, нарушениями вертикального типа роста челюстей. В своих работах автор указывает на то, что у детей с олигофренией часто выявляют агрессивные деструктивные формы пародонтитов, что обусловлено наличием патологии прикуса, изменением морфологии зубов, явлениями бруксизма, неудовлетворительной гигиеной полости рта, микроциркуляторными изменениями в тканях пародонта и общесоматическими нарушениями.

[2012] Е.Г. Денисова выявила у детей с синдромом Дауна прогрессирующие изменения со стороны тканей пародонта в области фронтальной группы зубов и в области первых моляров. По её мнению, это может быть обусловлено врожденным аномальным строением микроциркуляторного русла пародонта, соединительной ткани, низкой активностью полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов и снижением числа клеточных лимфоцитов. Н.О. Савичук с соавторами [2011] обращает внимание на значительную для детского возраста частоту генерализованных форм пародонтита у детей с ПНР.

Ряд авторов поддерживают мнение, о том, что стоматологические нарушения можно рассматривать как прямое следствие перинатальной патологии нервной системы [В.М. Елизарова, Н.В. Баширова, 2012;

Т.П. Сабгайда, О.Б. Окунев, 2012; О.В. Искоростенская и соавт., 2015].

Наибольшая интенсивность стоматологической патологии характерна для детей с тяжелыми формами ДЦП, что может быть обусловлено комплексом причин, действующих на разных стадиях развития организма ребенка [Б.Д. Менделевич, 2009; Т.П. Сабгайда, О.Б. Окунев, 2012; В.М. Елизарова, Н.В. Баширова, 2012].

В научной литературе ограничено количество исследований клиникопатогенетических механизмов развития заболеваний пародонта у детей с ПНР [Н.О. Савичук и соавт., 2011]. Недостаточно изучена роль местных факторов (гомеостаза полости рта) в формировании стоматологического здоровья данной категории детей, а именно ферментативного спектра и ионного состава ротовой жидкости. Учитывая неинвазивность и высокую информативность исследований ротовой жидкости [И.М. Быков и соавт., 2008; Ф.Н. Гильмиярова и соавт., 2010], этот метод может стать приоритетным в обследовании гомеостаза полости рта данного контингента.

Формированию высокого уровня интенсивности заболеваний пародонта у пациентов с ПНР может способствовать уменьшение объёма саливации, сдвиг рН в кислую сторону, изменение микробного пейзажа ротовой полости [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009; Е.В. Михайлова и соавт., 2010; С.А. Бутаева, А.В. Митронин, 2012]. Ю.М. Максимовский с соавторами [2008, 2009] в своих исследованиях подтверждает факт повышения вязкости слюны у психически больных пациентов почти вдвое в сравнении с контролем и сдвиг рН слюны в кислую сторону.

Ряд исследователей выявили наличие изменений состава и свойств ротовой жидкости у детей с ПНР [И.Г. Ямашев, 2008; M.I. Portilla et al., 2009;

В.Р. Огонян, 2010]. В том числе, Р.Р. Галеевой [2015] отмечено, что вследствие патологических процессов в зубочелюстной системе и организме в целом, в ротовой жидкости детей с ДЦП уровень магния, фосфора, ТБК-активных продуктов повышается, кальция и белка – снижается, констатируется гипосаливация, повышенная вязкость слюны и смещение pH в кислую сторону.

М.Х. Гусейнова [2012] у детей с умственной отсталостью выявила выраженные нарушения ионообменных процессов в ротовой жидкости.

Ранее, у пациентов с ДЦП, С.В. Ерзина [2005] определила повышенное количество патогенных микроорганизмов и увеличение концентрации лактоферрина в 1,5 раза в смыве из полости рта; повышение функциональной активности слюнных желез (скорость секреции и вязкость смешанной слюны) в 2 и 1,5 раза, соответственно, в сравнении со здоровыми детьми; увеличение активности эластазы при хроническом катаральном гингивите у детей с ДЦП в 1,2 раза в сравнении с контролем. По мнению автора исследования, реакцией слюнных желез на воспаление в тканях пародонта можно считать повышенную выработку тиоцианатов и антибактериальной пероксидазы (в 1,2 и 1,9 раза соответственно) в сравнении с группами контроля.

В 2011 году Е.А. Олейник с соавторами исследовала у детей с синдромом Дауна антиоксидантный потенциал слюны, интерпретируя параметры биохемилюминесценции. Результаты свидетельствовали об увеличении интенсивности свободнорадикальных процессов в ротовой жидкости у детей с синдромом Дауна.

Таким образом, в медицинской литературе последних лет отсутствуют полноценные и системные данные о процессах перекисного окисления липидов в ротовой жидкости детей с ПНР, а также его связи с активностью [И.М. 2008;

ферментов антирадикальной защиты Быков и соавт., Т.П. Вавилова, 2008], что является показателем наличия окислительного стресса, оказывающего неблагоприятное влияние на состояние гомеостаза полости рта и, как следствие, зубочелюстной системы в целом [Е.Б. Меньшикова и соавт., 2008; Н.Ю. Часовских и соавт., 2009].

1.3. Особенности функционирования прооксидантноантиоксидантной и иммунной систем ротовой жидкости и слизистой оболочки ротовой полости Одними из основных факторов дезинтеграции клеточных мембран являются процессы перекисной модификации, приводящие к повреждению белковых и липидных компонентов клеток, что приводит к неспособности регулировать ионный обмен и поддерживать гомеостаз, являясь ключевой причиной развития осложнений [C.F. Canakci et al., 2009].

В ротовой полости поддержание естественных концентраций свободных радикалов и реактивных молекул осуществляется благодаря наличию достаточно мощной системы антиоксидантной защиты.

Необходимость ее присутствия объясняется достаточно высокой активностью окислительных процессов в ротовой жидкости, направленных на подавление избыточного роста бактерий и обеспечивающих совместно с местными иммунными факторами поддержание интенсивности их размножения на физиологическом уровне.

В зависимости от значений рН смешанной слюны антимикробная защита наиболее эффективно реализуется с участием биохимических реакций, приводящих к образованию гипотиоцианата (реакция 1.1) или гипохлорита (реакция 1.2):

–  –  –

Образование молекул с такими выраженными окислительными свойствами может сопровождаться перекисной модификацией макромолекул ротовой полости при снижении антиоксидантной активности ротовой жидкости.

Существующую в смешанной слюне систему антиоксидантной защиты можно разделить на несколько уровней, обеспечивающих как снижение интенсивности генерации оксидантов в тканях ротовой полости, так и уменьшение вероятности их дополнительного образования путем адаптационной перестройки скорости биохимических процессов на местном уровне. Подобная многоуровневая защита клеток слизистой оболочки от повреждающего действия реактивных молекул и свободных радикалов достигается при условии высокой степени структурированности и упорядоченности клеточных ферментативных систем, утилизирующих О2, а также наличия высоко- и низкомолекулярных антиоксидантов в ротовой (рисунок 1.1).

полости Традиционно выделяют антирадикальный и антиперекисный уровни организации антиоксидантной системы, включающие ферментное и неферментное звенья антиоксидантной системы, которые в свою очередь дополнительно подразделяют в зависимости от их локализации на эндогенные (клеточные) и экзогенные (внеклеточные).

Рисунок 1.1 – Основные уровни организации антиоксидантной защиты в слизистой оболочке ротовой полости:

I уровень – антирадикальный; II уровень – антиперекисный Ферменты участвующие в обеспечении антиокислительной защиты можно разделить на 3 линии: супероксиддисмутаза (1 линия); селеновая (2 глутатионпероксидаза и каталаза линия); глутатионтрансфераза, пероксидаза, глутатионпероксидаза, некоторые медьсодержащие оксидазы, цитохромоксидаза (3 линия), функционирование которых связано между собой (рисунок 1.2). Это объясняется тем, что продукт одной биохимической реакции является субстратом для ферментов следующих линий, при этом возможно их участие в качестве положительных или отрицательных аллостерических эффекторов. Например супероксидный анион-радикал для каталазы является отрицательным эффектором, а пероксид водорода для супероксиддисмутазы представляет собой положительный эффектор.

Рисунок 1.2 – Взаимодействие ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости и слизистой оболочке ротовой полости:

ГР – глутатионредуктаза, ГП – глутатионпероксидаза, СОД – супероксиддисмутаза, NАDP+ – никотинамидадениндинуклеотидфосфат окисленный, NАDPН – никотинамидадениндинуклеотидфосфат восстановленный, GSSG – дисульфид глутатиона (окисленный), КТ – каталаза, GSH – глутатион (восстановленный) 1.15.1.1 Фермент КФ супероксид: супероксид-оксидоредуктаза (супероксиддисмутаза) относится к металлопротеинами проводит дисмутацию супероксидных анион-радикалов, приводящую к образованию молекулы триплетного кислорода и пероксида водорода. Является одним из ключевых ферментов антиокислительной защиты в ротовой полости, обеспечивая антирадикальную защиту на стадии инициации окислительного стресса и непосредственно осуществляя обрыв свободнорадикальных реакций.

В научной литературе встречаются данные о различной направленности изменения активности супероксиддисмутазы у стоматологических пациентов в зависимости от нозологии и выраженности патологического процесса, а также наличия осложнений, условий забора биологического материала, в котором определяют активность фермента.

Фермент КФ 1.11.1.6.: H2O2-оксидоредуктаза (каталаза) является ферментом 2-й линии ферментной антиокислительной защиты, относится к железосодержащим геминовым ферментам, состоит из 4-х субъединиц (содержащих железопротопорфирин IX), участвует в разрушении пероксида водорода (рисунок 1.2).

В ротовой полости пероксид водорода, образующийся в результате 2-х дисмутации супероксидных анион-радикалов, является основным источником гидроксильных радикалов. В присутствии ионов металлов с переменной валентностью разрушение пероксида водорода (реакция ГабераВейса и Фентона, рисунок 1.1) представляет собой основной путь генерации гидроксильных радикалов, которые, далее взаимодействуя с биологическими молекулами, образовывают хотя и менее реакционные радикалы, но способные, диффундируя через мембраны органоидов, участвовать в патологических цепных реакциях (рисунок 1.3). Наиболее уязвимыми субстратами при развитии окислительного стресса оказываются полиненасыщенные жирные кислоты и белки клеточных мембран, защиту которых в первую очередь и осуществляют ферменты антиокислительной защиты.

У больных со стоматологической патологией, по представленным в научной литературе данным, активность каталазы изменяется разнонаправлено: в ряде исследований обнаружена зависимость между активностью каталазы и степенью тяжести заболевания. Следует отметить, что при развитии осложнений при воспалительных процессах возможно угнетение активности каталазы на фоне развития ацидоза.

Вместе с ферментными системами в антиокислительной защите слизистой оболочки ротовой полости принимают участие и разнообразные органические соединения, обладающие антиоксидантной активностью:

липоевая кислота, глутатион, убихинон, витамин Е, каротиноиды, аскорбиновая кислота и другие (рисунок 1.4).

–  –  –

Рисунок 1.4 – Взаимодействие низкомолекулярных антиоксидантных факторов в ротовой жидкости и слизистой оболочке ротовой полости:

+ NАDP – никотинамидадениндинуклеотидфосфат окисленный, NАDPН – никотинамидадениндинуклеотидфосфат восстановленный, GSSG – дисульфид глутатиона (окисленный), GSH – глутатион (восстановленный)

–  –  –

(семи)дегидроаскорбат способен восстанавливаться при взаимодействии с тиолсодержащими веществами, в свою очередь получающими протоны от никотинамидадениндинуклеотидфосфата, образующегося например при апотомическом пути расщепления глюкозы. Следовательно, при помощи функционирующей цепи: НАДФН+Н глутатион аскорбат токоферол, осуществляется транспорт электронов, предупреждая образование новых свободных радикалов. В связи с этим только в случае соответствующей концентрации соединений, способных нейтрализовать неспаренные электроны, возможно поддержание физиологического уровня продуктов свободнорадикальной природы. Особенно высок риск развития окислительного стресса при снижении содержания тиоловых групп в ротовой жидкости, так как липоевая кислота и глутатион необходимы для поддержания концентрации других антиоксидантов в организме. Кроме того, тиоловые группы обеспечивают и каталитическую функцию у белков, необходимы для процессов тканевого дыхания и внутриклеточного транспорта субстратов.

Все вышеизложенное объясняется особыми свойствами тиоловых соединений (низким редокс-потенциалом), функциональные группы которых способны обратимо окисляться с высокой скоростью, в связи с чем они оказываются и наиболее чувствительными ко многим окислителям и модифицируются в первую очередь при формировании окислительного стресса, вызываемого воздействиями различной этиологии и интенсивности.

Известно, что тиоловые группы в составе пептида глутатиона окисляются значительно легче, чем аналогичные группы в составе белковых молекул, защищая тем самым последние.

В то же время обратимость окисления тиоловых групп в дисульфидные обеспечивает поддержание гомеостаза тиолсодержащих соединений на клеточном уровне. Однако при интенсивном образовании свободных радикалов или реакционноспособных молекул в течение длительного времени низкомолекулярные тиолы истощаются и окислительной модификации начинают подвергаться SH-группы белков, что в скором времени ведет к выраженным структурным и функциональным изменениям в клетках слизистой оболочки ротовой полости. Так, при окислительной инактивации белков и потери их каталитических свойств усиливаются процессы воспаления в ротовой полости, нарушается репарация нуклеиновых кислот, развиваются «порочные круги», приводящие к неблагоприятным исходам.

Поэтому в смешанной слюне и клетках ротовой полости для поддержания необходимого количества низкомолекулярных антиоксидантных веществ функционирует ряд основных и вспомогательных ферментов антиокислительной защиты [R. Cunha et al, 2009], включая глутатионредуктазу, (рисунок 1.5), глутатионпероксидазу глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу, NADH-семидегидроаскорбатредуктазу, NADPHсукцинатдегидрогеназу, дегидроаскорбатредуктазу и другие.

Рисунок 1.5 – Схема каталитического цикла глутатионпероксидазы:

ENzSeH – глутатионпероксидаза (восстановленная), GSSG – дисульфид глутатиона (окисленный), ENzSeSG – глутатионпероксидаза (микст-форма), GSH – глутатион (восстановленный), ENzSeОH – глутатионпероксидаза (окисленная).

Такие ферменты как глутатионредутаза и глутатионпероксидаза формируют 3-ю линию антиокислительной защиты в смешанной слюне и слизистой оболочке ротовой полости, активно участвуя в обмене глутатиона (в составе тиолового цикла).

Фермент КФ 1.11.1.9 (глутатионпероксидаза) в небольших количествах локализирован в цитозоле, а также в митохондриях. Его активность зависит от концентрации пероксидов, образующихся при окислительной модификации биологических молекул. Глутатионпероксидаза функционирует в сопряжении с глутатионредуктазой. Несмотря на то, что помимо глутатионпероксидазы в восстановлении H2O2 участвует и каталаза, значение первой для антиокислительной активности на клеточном уровне более существенно, прежде всего потому, что глутатионпероксидаза H2O2 обезвреживает в цитозоле и митохондриях. Кроме того, глутатионпероксидаза способна защищать от низких концентраций пероксида водорода, чаще встречающихся в физиологических условиях.

Ингибирование или врожденный недостаток глутатионпероксидазы ведет к быстрой окислительной модификации биомолекул. При этом в присутствии глутатиона она устойчива даже к действию цианида.

Фермент КФ 1.8.1.7, glutathione reducease; NAD(P)H- окисленный глутатион оксидоредуктаза, (глутатионредуктаза, EC 1.6.4.2) представляет собой классический цитозольный фермент у всех эукариот – флавопротеин, состоящий из двух субъединиц и простетической группы (флавинадениндинуклеотида). Глутатионредуктаза была выделена и очищена до гомогенного состояния из многих органов [J. Hayes et al., 2005], а среди исследованных на молекулярном уровне биологических структур она является одним из наиболее крупных белков. Ее биологическая роль заключается в поддержании на достаточном для метаболизма уровне внутриклеточной концентрации восстановленной формы глутатиона, который служит буфером тиоловых групп, поддерживая в различных белках в восстановленном состоянии активные или аллостерические центры с остатками цистеина. Глутатион также реагирует с пероксидом водорода и органическими гидроперекисями, защищая мембраны и сохраняя структуру клеток. Показатели 7,0–7,5 являются оптимальными значениями pH для реакции с НАДФН+Н. В клетках, особенно подверженных окислительному стрессу, на восстановление глутатиона с помощью глутатионредуктазы уходит до 10 % потребляемой глюкозы. В клетках энзим содержится преимущественно в растворимых отделах, а также в составе ядер хроматина.

В научной литературе встречается достаточно сведений об изменениях концентрации тиоловых групп в крови и ротовой жидкости при разнообразных патологических соматических и стоматологических состояниях. Чаще всего в этих работах сообщается о том, что окислительная модификация тиолсодержащих соединений играет значительную роль в развитии разнообразных осложнений, при этом наблюдается однонаправленное изменение количества SH-групп в сторону их снижения, что позволяет достаточно объективно оценивать глубину структурных и функциональных нарушений на клеточном уровне и тяжесть заболевания [И.И. Павлюченко и соавт., 2004, 2006].

В целом следует указать, что комплексное изучение ферментных и неферментных компонентов антиокислительной защиты при стоматологической патологии представляет ценную диагностическую информацию о состоянии адаптационных возможностей на местном уровне [S. Trivedi et al., 2014].

Другой не менее важной составляющей системы поддержания гомеостаза является локальная иммунная защиты ротовой полости, представляющая собой достаточно сложно организованную совокупность реакций гуморального и клеточного звеньев иммунитета, который подразделяют на врожденный и приобретенный. Врожденный иммунитет, участвующий в формировании системы неспецифической защиты, обеспечивает уничтожение различных чужеродных агентов. Он включает лизоцим, лактоферрин, систему комплемента, фагоцитоз, естественную цитотоксичность, -лизины и другие факторы.

Фермент КФ 3.2.1.17 (лизоцим, ЕС 3.2.1.17, мурамидаза) представляет собой фермент класса гидролаз и антибактериальный агент, который разрушает клеточные стенки у бактерий за счет осуществления гидролиза пептидогликана (муреина). Наибольшее его содержание в организме наблюдается в областях контактирования с окружающей средой (слизистой оболочке ротовой полости, слюне, носоглоточной слизи, слёзной жидкости и других). Лизоцим включает 130 аминокислотных остатков, кодируется расположенным в 12 хромосоме геном, состоит из 3 интронов и 4 экзонов [M. Dumoulin et al., 2006].

Его ферментативная активность наиболее выражена при pH равном 5,2, он содержит в активном центре 2 остатка аминокислот, которые необходимы для проведения катализа [С.Д. Варфоломеев, 2005]: в положении 35 находится глутаминовая кислота и в положении 52 – аспарагиновая кислота (рисунок 1.6). У карбоксильных групп в боковых цепях этих двух аминокислотных остатках величины рК равны 5,9 и 4,5 (соответственно).

Рисунок 1.6 – Схема ключевых аминокислотных остатков, расположенных в молекуле лизоцима:

Glu – глутаминовая кислота, Asp – аспарагиновая кислота, при катализе лизоцим приводит углевод мурамовой кислоты в напряженную конформацию, а далее при совместном действии аспарагиновой кислоты (в положении 52) и глутаминовой кислоты (в положении 35) осуществляет гидролиз гликозидных связей пептидогликана В качестве фермента врожденного иммунитета лизоцим выполняет N-ацетилглюкозамином гидролиз -14-гликозидной связи между и N-ацетилмурамовой кислотой, входящими в состав пептидогликана (клеточной стенки) ряда бактерий, в том числе грамположительных, и, следовательно, участвует в создании антибактериального барьера в организме человека [M.B. Pepys et al., 1993]. Он активно экспрессируется в клетках кроветворной системы (гранулоцитах, макрофагах и моноцитах).

В составе системы специфической защиты принято выделять клеточные и гуморальные звенья. Представителем последнего являются иммуноглобулины (рисунок 1.7), относящиеся к специфической иммунохимической защите, функционирование которых нацелено как на элиминацию патогена, так и регуляцию других гуморальных систем в организме, что может повышать адаптационные возможности на местном уровне при развитии ряда патологических процессов. В составе основных классов иммуноглобулинов A, 2 необходимо выделить иммуноглобулин который представлен разновидностями: IgA (сывороточным) и sIgA (секреторным).

Тогда как сывороточный иммуноглобулин A участвует в обеспечении иммунитета, циркулируя в крови, роль секреторного иммуноглобулина A, как и лизоцима, связана с формированием барьера, предупреждающего проникновение бактерий через слизистую оболочку ротовой полости, что очень значимо для местного иммунитета. Его содержание наиболее существенно в различных секретах, прежде всего в ротовой жидкости. Секреторный иммуноглобулин A прежде всего вызывает агглютинацию микроорганизмов и нейтрализует токсины.

Иммуноглобулины класса G также имеют большое значение для формирования иммунной защиты организма.

Их роль заключается в связывании токсинов, кроме того, они вызывают агглютинацию бактерий, а также принимают участие в активации факторов системы комплемента и фагоцитозе, стимулируя тем самым ряд процессов, сопряженных с развитием Рисунок 1.7 – Схема образования различных классов иммуноглобулинов в организме при воспалительном процессе:

АПК – антигенпрезентирующая клетка, ПДАГ – продукты деградации антигена, АГ – антиген, Ig – иммуноглобулин, ИЛ – интерлейкин, Тх – Т-хелпер, Тк – Т-киллер, Тх0 – Т-хелпер нулевого порядка, ИФ – интерферон, Вл – В-лимфоцит; Пл – плазматическая клетка; СмС – смешанная слюна, (-) – ингибирующие влияния дисбаланса в работе прооксидантно-антиоксидантной системы за счет увеличения интенсивности свободнорадикального окисления [D. Escribano et al., 2015]. Иммуноглобулин G поступает в ротовую жидкость в основном из крови, однако в условиях воспаления 10–20 % его могут образовываться в плазматических клетках непосредственно в ротовой полости.

Иммунная защита в ротовой полости реализуется в том числе и благодаря переносу иммуноглобулинов из крови за счет транссудации в десневом желобке, также их поступление возможно при секреции иммуноглобулинов плазматическими клетками слюнных желез.

Установлена взаимосвязь между содержанием антител в ротовой жидкости и крови, с возрастом отмечено разнонаправленное изменение концентрации секреторного иммуноглобулина А и иммуноглобулина G, содержание которого достигает максимальных значений в интервале от 12 до 20 лет. Все вышеперечисленное имеет несомненное значение для обеспечения иммунной защиты в ротовой полости.

1.4. Физико-химическая характеристика ротовой жидкости и возможности ее использования при неинвазивной диагностике заболеваний в клинической практике В современной медицине сформировался существенный интерес к диагностическим возможностям использования ротовой жидкости в клинической практике, что можно объяснить постоянным поиском неинвазивных способов оценки метаболического статуса обследуемых [N. Rathnayake et al., 2013], а также установленным благодаря передовым научно-техническим достижениям данным о корреляции биохимических показателей в крови и смешанной слюне [A. Khan et al., 2012, M.L. Byrne et al., 2013, A. Evin et al., 2015].

Значительный интерес представляет для исследователей ротовая жидкость в связи с уникальным набором возможностей ее изучения, включающего многократный и по объему довольно неограниченный (в сравнении с кровью) забор биологического материала, неинвазивность [А.Б. Денисов, 2003]. У человека ежедневно выделяется от 1000 до 1250 мл смешанной слюны, которая состоит из воды и сухого остатка, включающего вещества как органической, так и неорганической природы [G.B. Proctor, 2016]. Ее забор можно проводить неоднократно в процессе лечения, а также в домашних условиях, что особенно важно для пациентов из младших возрастных групп, у которых посещение больниц и поликлиник является достаточно сильным стрессогенным фактором.

Благодаря наличию широкого спектра разнообразных биохимических веществ ротовая жидкость выполняет для организма разные важные функции (рисунок 1.8): пищеварительную, коммуникативную, защитную, минерализующую.

Рисунок 1.8 – Основные функции ротовой жидкости в организме В научной литературе представлены данные об исследовании ротовой жидкости при патологии зубочелюстной системы: на содержание микроэлементов, иммунохимические сдвиги, изменения показателей антиоксидантной защиты, фосфатазную и лизоцимную активности (в том числе при различной степени тяжести генерализованного пародонтита), нарушения обмена неорганического фосфата и кальция, дисметаболические изменения обмена углеводов (глюкозы, альфа-амилазы, лактатдегидрогеназы, лактата), рН, общего белка.

Таким образом были выявлены некоторые закономерности функционирования слюнных желез и изменение физико-химического состава и свойствах ротовой жидкости при отдельных стоматологических нозологиях.

В физиологических условиях смешанная слюна представляет собой вязкую жидкость (относительная плотность от 1001 до 1017 кг/м3). Ее рН в норме близок к нейтральному (от 6,4 до 7,4) и является одним из показателей гомеостаза органов полости рта.

Скорость слюноотделения может изменяться в широких пределах и зависит от различного числа факторов:

суточных ритмов, характера пищи, скорости секреции слюны, метаболических особенностей организма, возраста и пола обследуемого, гигиенического состояния ротовой полости, буферной емкости ротовой жидкости [Л.М. Тарасенко и соавт., 2002]. Кроме того, изменения биохимических показателей ротовой жидкости нередко связаны с приемом лекарственных препаратов [M. Groschl et al., 2008], в том числе используемых для лечения эпилепсии и других психоневрологических расстройств. Все это зачастую ведет к снижению слюноотделения и представляет собой одну из причин развития патогенных бактерий в ротовой полости [L.B. Palmer et al., 2001, B. Yurdukoru еt al., 2001].

Для нейтрализации органических кислот, вырабатываемых патогенной флорой, в ротовой жидкости имеются буферные системы (бикарбонатная, белковая и фосфатная), активно участвующие в поддержании кислотноосновного равновесия. В ротовой полости смешанная слюна состоит из воды (на 98,5–99,5 %) и сухого остатка (таблица 1.1 [Т.П. Вавилова, 2011]), который представлен как неорганическими, так и органическими компонентами. При этом ротовая жидкость перенасыщена ионами фосфора и кальция.

Соединения неорганической природы в ротовой жидкости представлены Таблица 1.1 – Показатели секреции и химического состава ротовой жидкости

–  –  –

такими анионами как Cl, I, Br, F, HCO3, SCN, SO42, катионами Na+, Mg2+, K+и некоторыми микроэлементами: Fe, Zn, Cu, Mn, Ni, Cd, Li, Pb и др. Все перечисленные химические элементы находятся в смешанной слюне не только в ионизированном состоянии, но и в составе хелатов, солей и белков (таблица 1.2). Исследование влияния хлорид-ионов на рН слюны выявило ее возрастание после удаление ионов хлора из жидкой среды. Считается, что хлорид-ионы играют важную роль для постоянной фазы секреции в клетках слюнных желез, которая у них индуцируется за счет холинергической стимуляции.

Таблица 1.2 – Содержание неорганических соединений в нестимулированной ротовой жидкости

–  –  –

Вещества органической природы в смешанной слюне представлены [И.В. 2003], белками Григорьев и соавт., пептидами, углеводами, аминокислотами (таблица 1.3), формируя в том числе осадок, содержащий микроорганизмы, слущенные клетки эпителия, лейкоциты, пищевые субстраты, поступающие в ротовую полость.

Наиболее важными среди органических веществ смешанной слюны считаются различные белки:

иммуноглобулины, глобулины, альбумины, ферменты, муцин; липиды, включающие свободные жирные кислоты, холестерин (или его эфиры), глицеролипиды, углеводы: моносахариды и дисахариды, а также свободные гликозаминогликаны, азотсодержащие вещества небелковой природы, циклические нуклеотиды, витамины и другие.

Таблица 1.3 – Содержание органических субстратов в ротовой жидкости

–  –  –

Значительную часть органических соединений составляют в ротовой жидкости вещества белковой природы, представленные следующими фракциями: альбумины, -, - и -глобулины. Причем по сравнению с плазмой крови концентрация альбуминов в смешанной слюне значительно меньше, тогда как -глобулинов содержится в 4 раза больше.

Особое значение для метаболизма углеводов ротовой полости имеет КФ 3.2.1.1 (1,4--D-глюкан-глюканогидролаза, -амилаза, гликогеназа), которая, в некоторой степени, может способствовать уменьшению кариесорезистентности. Этот фермент представлен 2 семействами: HSA-A (содержит биантенный комплекс олигосахарида) и HSA-В (не содержит олигосахарид). Изучение ее структуры выявило наличие 6 связующих центров, 4 из них содержали глюкон, а 2 – нет. Была установлена способность гликозилированной формы данного энзима расщеплять мальтодекстрины, тогда как ее негликозилированная форма такой способностью не обладает. В исследованиях отмечено, что амилолитическая активность выше у тех, людей, которые систематически потребляют легкоусвояемые углеводы. При уменьшении рН в ротовой полости описано снижение активности амилазы в смешанной слюне, что имеет значение для своевременной диагностики заболеваний полости рта [Р.А. Василиадис и соавт., 2014].

Описанное разнообразие химического состава ротовой жидкости и достаточно быстрая ее способность меняться при стоматологических и соматических заболеваниях, объясняет целесообразность использования в клинической практике ротовой жидкости для оценки выраженности патологических состояний и при мониторинге эффективности проводимой терапии. Вместе с тем, до сих пор выполнено недостаточно клинических исследований, посвященных изучению возможности диагностики и прогнозирования стоматологической патологии у детей с психоневрологическими расстройствами и базирующихся на анализе биохимических показателей ротовой жидкости [Ф.Н. Гильмиярова и соавт., 2006].

Принимая во внимание все вышеперечисленное, дальнейший поиск и разработка диагностических и дополнительных прогностических биохимических критериев для лабораторной практики, основанных на исследовании показателей ротовой жидкости у детей с психоневрологическими расстройствами, являются целесообразными и будут описаны в следующих главах диссертационной работы.

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика групп исследования Для решения поставленных задач проведено клинико-лабораторное 222 7–17 обследование детей в возрасте лет, обратившихся за стоматологической помощью в стоматологическую поликлинику ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава РФ. Все пациенты были разделены на 3 группы: основная группа – 110 пациентов (дети с ПНР и с патологией пародонта), группа сравнения – 51 пациент (дети без ПНР с патологией пародонта) и контрольная группа – 61 человек (дети без ПНР и без стоматологической патологии).

В качестве основной группы (ОГ) выступали учащиеся профильной коррекционной школы VIII типа, с различными видами психоневрологических расстройств (ПНР), которые были представлены следующими нозологическими единицами: умственную отсталость (УО) различной степени тяжести как самостоятельный диагноз и в сочетании с эпилепсией, задержку психического развития (ЗПР), детский церебральный паралич (ДЦП), аутизм и синдром Дауна (таблица 2.1, рисунки 2.1, 2.2).

(КГ) В качестве контрольной группы выступали учащиеся общеобразовательных школ г. Краснодара без психоневрологических расстройств. Обследование исследуемого контингента проводилось в детском отделении стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России. По полу обе группы обследованных распределились в соотношении 1 : 1,3 (девочки/мальчики). В течение диссертационного исследования все дети постоянно проживали в г. Краснодаре. Все три группы были разделены на 2 подгруппы по возрастному признаку: 7 до 12 лет и 13–17 лет.

–  –  –

после использования зубной пасты с антиоксидантами; ОГ2c – исследование ротовой жидкости через 6 месяцев после постоянного использования зубной пасты с антиоксидантами.

Рисунок 2.3 – Основная группа исследования (ОГ) – дети с психоневрологическими расстройствами и патологией пародонта

Основные группы 3 и 4 (13–17 лет, 57 пациентов):

Основная группа 3 (n = 30): ОГ3a – исследование ротовой жидкости до начала лечения; ОГ3b – исследование ротовой жидкости через 3 месяца после использования зубной пасты с антиоксидантами; ОГ3c – исследование ротовой жидкости через 6 месяцев (последние 3 месяца использовалась зубная паста без антиоксидантов);

Основная группа 4 (n = 27): ОГ4a – исследование ротовой жидкости до начала лечения; ОГ4b – исследование ротовой жидкости через 3 месяца после использования зубной пасты с антиоксидантами; ОГ4c – исследование ротовой жидкости через 6 месяцев после постоянного использования зубной пасты с антиоксидантами.

Группа сравнения (ГС) 51 пациент – без психоневрологических расстройств с патологией пародонта (рисунок 2.4):

Группа сравнения 1 (7–12 лет, 26 пациентов): ГС 1a – исследование ротовой жидкости до начала лечения; ГС 1b – исследование ротовой жидкости через месяца после использования зубной пасты с антиоксидантами; ГС1c – исследование ротовой жидкости через 6 месяцев (последние 3 месяца использовалась зубная паста без антиоксидантов).

Группа сравнения 2 (13–17 лет, 25 пациентов): ГС2a – исследование ротовой жидкости до начала лечения; ГС2b – исследование ротовой жидкости через месяца после использования зубной пасты с антиоксидантами; ГС2c – исследование ротовой жидкости через 6 месяцев после постоянного использования зубной пасты с антиоксидантами.

–  –  –

Рисунок 2.5 – Контрольная группа (КГ) – дети здоровые (без психоневрологических расстройств и без патологии пародонта)

Критерии включения:

– возраст детей: 7 до 12 лет и 13–17 лет;

– информированное согласие родителей на участие ребенка в обследовании и лечебно-профилактических мероприятиях.

Критерии исключения:

– наличие у ребенка диагностированной сопутствующей патологии других органов и систем (кроме психоневрологической направленности)

– возраст до 7 лет.

Для регулярной гигиены полости рта детям 7–12 лет ОГ1b, ОГ2b, ОГ2с, ГС1b групп была предоставлена зубная паста с антиоксидантами, которая содержала в своем составе следующие вещества: систему биодоступного кальция, экстракты лимона, липы, мальвы, ромашки, шалфея, алое и витамин Е. Пасты для этой возрастной группы не содержали фторидов.

Для детей 13–17 лет ОГ3b, ОГ4b, ОГ4c, ГС2b, ГС2c групп в состав пасты с антиоксидантами, помимо перечисленного комплекса, входили фториды в допустимой ВОЗ концентрации (1350 ppm).

Часть детей являлась на осмотры без сопровождения родителей (с заранее подписанным информированным добровольным согласием на проведение стоматологических вмешательств), что определило нехватку данных анамнеза относительно наименований систематически употребляемых лекарственных препаратов, хотя сам факт их постоянного использования, учитывая основное заболевание [C.Э. Османов, 2010], не подвергается сомнению и не отрицается детьми из основной группы исследования.

Обследование детей включало клинические и лабораторные методы.

Забор нестимулированной смешанной слюны проводили натощак в утренние часы.

Количество нестимулированной смешанной слюны определяли следующим образом: ребенок утром натощак в стеклянную градуированную пробирку сплевывал ротовую жидкость в течение 10 минут. Затем полученный объём делился на десять и выражался в мл/мин [У.Ю.Чугаева и соавт., 2013], методика была нами модифицирована.

Обследование носило комплексный характер:

1) Клиническое обследование: сбор жалоб, анамнеза и стоматологический осмотр пациентов.

2) Индексная оценка состояния тканей пародонта:

Индекс гигиены по Green Vermilion (1964);

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс PMA (Parma, 1960);

Выраженность воспаления определяли по индексу кровоточивости десневой борозды PBI (Muhleman, 1975);

3) Рентгенологическое обследование – ортопантомография;

4) Биохимическое исследование нестимулированной ротовой жидкости, включающее определение показателей активности ферментного (супероксиддисмутазы, звена антиокислительной защиты каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы) и амилазы, содержание общего белка, низкомолекулярных антиоксидантных факторов и субстратов перекисной модификации биологических молекул, концентрацию хлоридионов, содержание компонентов антибактериальной защиты (лизоцима, поверхностного иммуноглобулина А и иммуноглобулина М), а также рассчитывали интегральные показатели соотношения активностей каталазы и супероксиддисмутазы, коэффициент окислительной модификации биомолекул в ротовой жидкости.

Рисунок 2.6 – Концепцию диссертационной работы определяет проект исследования

2.2. Методы клинического стоматологического обследования Комплексное клиническое обследование пародонтальной патологии у детей включало в себя: сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни, объективное исследование стоматологического статуса, определение специальных гигиенических и пародонтальных индексов с целью объективизации динамики изменений в Status localis morbi и катамнезе.

Также использовались дополнительные методы исследования (рентгенологическое исследование и биохимические исследования ротовой жидкости). Рентгенологическое исследование, а именно, ортопантомография (ОПТГ) позволяла выявить изменения в костной ткани альвеолярного отростка челюстей и дифференцировать некоторые нозологические формы [Е.Г. 2008].

заболеваний пародонта Денисова, Комплекс методов исследования подбирался индивидуально с учетом общего состояния и характера патологического процесса в тканях пародонта. В исследовании принимали участие дети с ПНР (ОГ) и без таковых (КГ и ГС). Возрастные характеристики групп исследований были аналогичны.

Традиционная схема обследования с заболеваниями пародонта включает опрос (жалобы, анамнез), осмотр, пальпацию, аускультацию и диагностику состояния зубных рядов и прилегающих тканей. Первичный сбор информации подразумевал оформление индивидуальных амбулаторных медицинских карт с прикрепленными данными (фотографии и результаты рентгенологического исследования).

Жалобы. Дети основной группы исследования (или их родители, опекуны) жалоб не предъявляли, что вполне объясняется характером фоновой патологии и медико-социальным «портретом» данного контингента [W.K. Tang at al., 2004; Ю.М. Максимовский и соавт., 2009; Н.О. Савичук и соавт., 2011]. Дети контрольной группы исследования (или их родители, опекуны) предъявляли жалобы на кровоточивость десен при чистке зубов, «некрасивый вид» десны, неприятный запах изо рта и т.д.

Анамнез. Подробность и достоверность данных анамнеза в большей степени зависела от присутствия во время обследования родителей или опекунов детей. Выяснялись данные о физиологическом и нервнопсихическом развитии ребенка, условия жизни и перенесенные заболевания;

наследственные заболевания; факторы, влияющие на рост и развитие зубочелюстной системы (характер вскармливания, конкретизация вредных привычек и др.); время прорезывания временных и постоянных зубов;

присутствие у ребенка наследственных признаков патологии челюстнолицевой области (скелетные формы аномалий прикуса, наследственные некариозные заболевания); характер пре- и пубертатного развития подростков. Уточнялось развитие имеющейся стоматологической патологии, начало клинических проявлений, характер, течение, применяемые виды лечения и их эффективность, изменение активности течения под влиянием местных или общих факторов [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009].

Клинические методы диагностики (осмотр, пальпация, аускультация и окклюзионная диагностика). Оценивали общее физическое развитие и его соответствие возрасту, цвет, тургор кожи лица, шеи, рук, степень выраженности подкожно-жирового слоя, состояние мягких тканей лица, положение ротовой щели, верхней и нижней губы, пропорциональность развития лицевого скелета, постановку речи у ребенка, характер внешнего дыхания (носовое, ротовое смешанное); также оценивали осанку ребенка, нарушение которой оказывает значительное влияние на формирование стоматогнатической системы.

обследовали состояние

Изучение стоматологического статуса:

преддверия и собственно полости рта (рисунок 2.7), различные отделы слизистой оболочки (щеки, небо, язык, дно полости рта), определяли отклонения в физиологическом развитии зубо-челюстного аппарата:

аномалии прикуса, аномалии формы, величины, и места прикрепления уздечки губ (рисунок 2.8), языка (рисунок 2.9), недостаточность глубины преддверия (рисунок 2.10), раннюю потерю временных и постоянных зубов, состояние твердых тканей зубов, наличие ортодонтических аппаратов.

Глубину преддверия оценивали с помощью градуированного зонда и определяли в миллиметрах расстояние от края маргинальной десны до горизонтального уровня переходной складки. Преддверие считалось мелким, если данное расстояние не более 5 мм; средним – в пределах 5–10 мм и глубоким – более 10 мм. Учитывался фактор «непостоянства» глубины преддверия у детей, его параметры динамично меняются по мере роста челюстей и прорезывания различных групп зубов (глубина преддверия у детей 8–9 лет – 6–8 мм, 13–15 лет – 9–14 мм). При осмотре уздечек определяли аномалии их строения.

Связки оценивали по отношению к десневым сосочкам:

слабые, если при натяжении положение сосочков и десневого края не изменяется; средние, прикрепляющиеся на расстоянии 3–4 мм от вершины сосочка; сильные – прикрепляющиеся к десневым сосочкам и смещающиеся их при движении.

–  –  –

Подробное изучение стоматологического статуса позволяло выявить местные факторы в развитии заболеваний пародонта (нависающие края пломб, дефекты твёрдых тканей зуба, над- и поддесневые зубные отложения, травматическая окклюзия и др.); определить наличие и характер клинических симптомов болезней пародонта (воспаление десны, подвижность зубов и др.) (рисунок 2.10).

Индексная оценка состояния тканей пародонта проводилась с помощью обратимых гигиенических и пародонтальных индексов [Е.Г. Денисова, 2008].

1. Индекс гигиены полости рта (упрощенный), (OHI-S), J.C. Green, J.R. Vermillion (1964).

Он дает возможность разграничения оценки показателей количества зубного налета и зубного камня (рисунок 2.11). Чтобы определить индекс обследуют 6 зубов: 16, 11, 26, 31 – с вестибулярной поверхности 36, 46 – с язычной поверхности [Л.Ю. Орехова, 2004]. Оценить налет можно визуально или с помощью красителей (эритрозина, Шиллера-Писарева, фуксина).

Рисунок 2.11 – Определение индекса OHI-S у пациентки 17 лет контрольной группы исследования (окрашивание зубов раствором Шиллера-Писарева)

Критерии и коды оценки зубного налета:

0 – отсутствие налета;

1 – если мягкий зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности коронки зуба;

2 – количество мягкого налета более 1/3, но менее 2/3;

3 – в том случае когда мягкий зубной налет покрывает более 2/3 поверхности коронки зуба.

Для того, чтобы определить твердые зубные отложения используют атравматичный стоматологический зонд.

Критерии и условные баллы для оценки твердых зубных отложений:

0 – нет твердых зубных отложений;

1 – наддесневые твердые зубные отложения, покрывающие не более 1/3 поверхности зуба;

2 – наддесневые твердые зубные отложения, покрывающие от 1/3 до 2/3 поверхности зуба, либо наличие отдельных твердых зубных отложенийв пришеечной области;

3 – наддесневые зубные отложения, покрывающие более 2/3 поверхности коронки зуба, или обильные отложения поддесневого камня в пришеечной области коронковой части зуба.

Значение индекса складывается из, полученных для каждого компонента индекса значений с делением на количество поверхностей суммированием обоих значений. Результаты исследования проводили по трехбалльной системе, зубной налёт (DI–S) и твердые зубные отложения (CI–S).

Формула для расчёта индекса зубного налёта:

Показатели индекса:

0–0,6 – хорошее гигиеническое состояние;

0,7–1,6 – удовлетворительное гигиеническое состояние;

1,7–2,5 – неудовлетворительное гигиеническое состояние;

Более 2,6 – очень плохое гигиеническое состояние.

2. РМА – индекс гингивита или папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс. Раствором Шиллера-Писарева окрашивается десна у каждого зубы и оценивается ее состояние:

0 баллов – воспалительных явлений нет;

1 балл – межзубный сосочек воспален;

2 балл – признаки воспаления маргинальной десны;

3 балла – альвеолярная десна воспалена.

.

В зависимости от возраста детей, при подсчете индекса фигурирует разное количество зубов: в 6–11 лет нормой является количество зубов 24; в 12–14 лет – 28 зубов; в 15 и старше – 28 или 30 зубов [Е.Г. Денисова, 2008].

В случае адентии учитывали количество имеющихся зубов и делили на полученное значение.

Оценка индекса РМА:

30 % либо менее – гингивит легкой степени тяжести;

30–60 % – гингивит средней степени тяжести;

60 % и выше – гингивит тяжелой степени.

3. Индекс кровоточивости PBI (Papilla Bleeding Index, Muhlemann – Saxer, 1975).

Зондировали десневую борозду с язычной стороны зубов из первого и третьего квадрантов и с вестибулярной поверхности зубов из второго и четвертого квадрантов. Для каждого квадранта зубов подсчитывается свое значение и затем считают индекс для всех зубов [Е.Г. Денисова, 2008].

Наличие или отсутствие кровоточивости констатировалось в первые 30 секунд после зондирования.

Оценка индекса PBI:

– нет кровоточивости – степень 0; (рисунок 2.13);

– отдельные точечные кровотечения – 1 степень;

– многочисленные точечные кровотечения либо линейные кровотечения – 2 степень (рисунок 2.12);

– межзубный сосочек заполнен кровью –3 степень;

– после зондирования возникает интенсивная кровоточивость, капиллярное кровотечение по поверхности зуба или десны – 4 степень.

–  –  –

2.3. Инструментальное обследование Рентгенологическое исследование включало цифровую ортопантомографию (ОПТГ), позволяющую уточнить рентгенологическую картину тканей пародонта (наличие или отсутствие резорбции альвеолярной кости, остеопороз и др.); ОПТГ проводилась избирательно, по показаниям, с целью дополнительной верификации диагноза.

Цифровая ортопантомография была проведена у 32 детей основной группы исследования (рисунок 2.14, 2.15) и у 15 детей из контрольной группы. Рентгенологические пленки исследуемых пациентов были описаны врачом-рентгенологом.

Рисунок 2.14 – Пациент А.

, 8 лет (ОГ), генерализованный хронический катаральный гингивит средней степени тяжести

–  –  –

2.4. Лечебно-профилактические и гигиенические методики, использованные для пациентов основной группы и группы сравнения для лечения патологии пародонта В подавляющем большинстве случаев по частоте встречаемости в основной группе и группе сравнения лидировал генерализованный хронический катаральный гингивит легкой или средней степени тяжести, поэтому при формировании схемы лечебно-профилактических мероприятий взяты за основу клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе гингивит для всех категорий населения, утвержденные Постановлением № 15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.

Критерии оценки эффективности лечебно-профилактического комплекса:

– снижение значений гигиенических индексов;

– стабильность адекватного гигиенического состояния полости рта (более 3 месяцев);

– уменьшение интенсивности поражения тканей пародонта.

Традиционно, начальным этапом, в профилактике и комплексной (исключение терапии заболеваний пародонта составляет язвеннонекротический гингивит Венсана) является профессиональная гигиена полости рта [В.А. Журбенко, 2015], представленная последовательным снятием минерализованных и неминерализованных зубных отложений ультразвуковым скелером и полировкой поверхности зубов системой AirFlow (водный спрей с бикарбонатом натрия). Данный этап лечения многими авторами определен как этиотропный, так как неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта является пусковым механизмом возникновения пародонтологических проблем, а профессиональная гигиена полости рта направлена на устранение микробной биопленки и зубных отложений. Поэтому всем группам исследования, кроме контрольной, после первичной диагностики была проведена профессиональная гигиена полости рта на начальном этапе лечения гингивита.

Следующим этапом, непосредственно после снятия зубных отложений, была проведена медикаментозная декантоминация десневого края антисептиком хлоргексидин биглюконат 0,06 %. При наличии данных об аллергии на хлоргексидин (общее количество пациентов с аллергией на хлоргексидин – 22 человека) для декантоминации использовался физический метод воздействия – низкоинтенсивное лазерное излучение [F. Ginani et al., 2015;

E. Passanezi et al., 2015; D.M. Soares et al., 2015]. Лазер проявляет бактерицидное действие, разрушая биологические мембраны микроорганизмов в зоне облучения, увеличивает фагоцитарную активность лейкоцитов [И.В. Куртакова и соавт., 2009; A. Borzabadi-Farahani, 2016], способен динамично изменять параметры свертывающей и противосвертывающей системы крови, улучшая реологические показатели, что активизирует антиоксидантную систему [F. Goldstep, G. Freedman., 2011]. Для этой цели использовался диодный лазер «Picasso Lite» («AMD Lasers, LLS», США) с длиной волны 810 нм. По методике производителя осуществляли бесконтактное облучение обеих челюстей одномоментно неактивным оптоволокном (с помощи насадки для отбеливания зубов) в области маргинальной десны, частично, включая неприкреплённую слизистую оболочку альвеолярного отростка, используемая мощность 0,4 Вт, экспозиция 1 минута, через 1 минуту процедуру повторяли. Процедура проводилась однократно, непосредственно после снятия зубных отложений.

Немедикаментозная стоматологическая помощь была направлена на устранение факторов, обеспечивающих аккумуляцию микробной биопленки и зубных отложений: обучение гигиене полости рта (стандартному методу чистки зубов) с последующей контролируемой чисткой зубов.

Кроме этого, для устранения травмирующих факторов (разрушенные зубы, функционально неполноценные пломбы и др.) в порядке плановой санации, в ближайшие сроки, проводили терапевтическое, хирургическое и ортопедическое лечение.

Согласно упомянутым выше клиническим рекомендациям (протоколу лечения гингивита), для предупреждения образования на поверхности зубов микробной биопленки и ее удаления детям со среднетяжелой и тяжелой степенью катарального гингивита, а также с гипертрофическим гингивитом и локальным пародонтитом (без аллергии на хлоргексидин), назначались ротовые ванночки с препаратом «Корсодил» (0,2 % раствор хлоргексидина) продолжительностью 1–2 минуты 3–4 раза в день в течение 7 дней.

Пациентам с аллергией на хлоргексидин был рекомендован ополаскиватель «Листерин» с аналогичным режимом использования, содержащий феноловые эфирные масла, метилсалицилат, тимол, ментол, экстракт ромашки.

В течение всего периода наблюдения дети осуществляли ежедневную чистку зубов дважды в день под контролем родителей не менее 3 минут.

Адекватный выбор средств гигиены для последующего применения может способствовать более легкому течению, укорочению сроков лечения и стабильности результата посредством прицельного воздействия на патогенетические звенья пародонтологических заболеваний. Учитывая, что заболевания пародонта сопровождаются нарушениями со стороны про-/ антиоксидантной системы и появлением «окислительного стресса» [F. D’Aiuto et al., 2010; О.В. Гуленко и соавт., 2014], целесообразно применение зубных паст на основе биологически активных компонентов, в том числе, антиоксидантов [И.Н. Кузьмина и соавт., 2009]. Одной из паст, содержащих натуральные растительные экстракты, витамины, систему биодоступного кальция, фтор и антиоксиданты, является зубная паста «PresiDENT» («Betafarma S.p.a.», Италия). Антиоксидантный комплекс этой зубной пасты представлен витамином Е и биофлавоноидами: экстрактами лимона, липы, мальвы, ромашки, шалфея, алое. Антиоксидантный эффект флавоноидов реализуется за счёт неспецифического окислительно-восстановительного взаимодействия с некрупными молекулами, свободными радикалами и ионами.

Антиоксидантное действие полифенолов (флавоноидов) обусловлено двумя ведущими механизмами: антирадикальным и превентивным. При антирадикальном механизме антиоксиданты захватывают свободные радикалы (анион-радикал кислорода и гидроксильный радикал), вследствие чего замедляется стадия инициации цепной реакции или останавливается запущенная цепная реакция вследствие взаимодействия с алкилперекисными радикалами. Превентивный механизм антиоксидантов основан на их способности замедлять или останавливать процессы, ведущие к появлению свободных радикалов. Таким образом, биофлавоноиды, являясь антиоксидантами прямого действия, достоверно тормозят процессы перекисного окисления липидов, нуклеиновых кислот и белков, стабилизируют проницаемость сосудистой стенки, ингибируют фосфолипазу А2 и прочие основные ферментные системы клеток. Достоверно снижая уровень перекисного окисления липидов, биофлавоноиды нормализуют процессы свободного радикального окисления и обеспечивают протекцию клеткам на фоне ишемических и гипоксических явлений. Поэтому, пациентам основной группы и группы сравнения были рекомендованы зубные пасты «PresiDENT Junior 6+» и «PresiDENT Teens 12+», участники контрольной группы пользовались прочими собственными средствами гигиены полости рта.

2.5. Лабораторные методы изучения антиоксидантной и антибактериальной защиты в ротовой жидкости Объектом исследования была ротовая жидкость каждого из обследуемых соответствующих клинических групп, изученных при выполнении диссертационного исследования. Нестимулированную ротовую жидкость собирали в стеклянные пробирки утром натощак, после ополаскивания ротовой полости кипяченой водой. Полученную жидкость, без признаков присутствия крови, подвергали центрифугированию при 2600 g в течение 15 минут, затем для дальнейших исследований использовали прозрачный супернатант.

Использование описанной ниже структуры исследования на лабораторном этапе выполнения диссертационной работы обеспечивало достаточно объективную оценку изменения антиоксидантной и антибактериальной защиты в ротовой жидкости при ПНР, что в дальнейшем позволило провести также и оценку корреляционных взаимосвязей между лабораторными и клиническими показателями у этих пациентов.

2.5.1. Методы определения активности ферментов ротовой жидкости Изучение активности ферментного звена антиокислительной защиты (супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы) и амилазы проводили ротовой жидкости у всех обследованных групп. Также в ротовой жидкости определяли содержание общего белка по реакции с пирогаллолом, с использованием наборов реагентов «Витал Девелопмент Корпорэйшн» (г. Санкт-Петербург, Россия) и в дальнейшем активность отдельных ферментов в ротовой жидкости рассчитывали на 1 мг белка.

2.5.1.1. Определение активности супероксиддисмутазы ротовой жидкости Активность супероксиддисмутазы определяли с помощью метода, основанного на торможении аутоокисления кверцетина в результате присутствия супероксиддисмутазы [В.А. Костюк и соавт., 1990], что происходит из-за дисмутации супероксидного анион-радикала (при участии супероксиддисмутазы), который образуется при окислении кверцетина, N,N,N1,N1-тетраметилэтилендиамином инициируемого в присутствии кислорода (О2). Активность фермента выражали в единицах активности в 1 литр на 1 миллиграмм белка (ед./(л·1 мг белка) [М.Г. Литвинова и соавт., 2012]).

2.5.1.2. Определение активности каталазы ротовой жидкости Метод определения каталазной активности был основан на регистрации скорости утилизации пероксида водорода (Н2О2) в реакционной смеси, в которую вносили ротовую жидкость, содержащую фермент. О скорости утилизации Н2О2 судили по выраженности понижения экстинкции реакционной смеси (при 260 нм), на которой пероксид водорода имел максимум светопоглощения. В ходе эксперимента к 0,3 % раствору пероксида водорода объемом 2,5 мл добавляли ротовую жидкость объемом 200 мкл, реакцию осуществляли в течение 10 минут (при температуре равной 37 °С), после чего ее останавливали путем внесения 50 % раствора трихлоруксусной кислоты объемом 0,3 мл. Одновременно с опытными ставили контрольные пробы, в которые трихлоруксусную кислоту вносили до того, как добавляли ротовую жидкость. После проведения центрифугирования (10 минут при 3000 оборотах в минуту) супернатант из контрольных и опытных проб фотометрировали (длина волны 260 нм) против 5 % трихлоруксусной кислоты. Активность фермента выражали в ммоль/(мин·л) на 1 мг белка [А.И. Карпищенко, 2002].

2.5.1.3. Определение активности глутатионредуктазы ротовой жидкости Метод изучения глутатионредуктазной активности был основан на каталитическом НАДФ·Н-зависимом превращении окисленного глутатиона в его восстановленную форму. Интенсивность данного процесса оценивается по скорости уменьшения оптической плотности проб, длина волны составляет при этом нм, так как здесь имеется максимум светопоглощения раствора НАДФ·Н.

С целью проведения описанной выше ферментативной реакции в кювету вносили 0,05 мл ротовой жидкости, которую добавляли в реакционную систему, включающую 0,1 М калий-фосфатный буфер (1,8 мл, pH = 7,0) и 1 мМ раствор ЭДТА, а также 0,1 мл раствора окисленной формы глутатиона. Спустя 3 минуты после инициации данной реакции путем добавления раствора НАДФ·Н в объеме 0,1 мл, производили измерение экстинкции исследуемого раствора (длина волны составляла 340 нм) против воды. Ферментную активность выражали в микромоль в минуту на 1 миллиграмм белка (мкмоль/мин на 1 мг белка [А.И. Карпищенко, 2002]).

2.5.1.4. Определение активности глутатионпероксидазы ротовой жидкости Данный метод был основан на способности глутатионпероксидазы обеспечивать реакцию взаимодействия восстановленной формы глутатиона с гидроперекисью трет-бутила. При этом активность энзима оценивали по изменению концентрации восстановленной формы глутатиона в двух пробах (одна проба была до инкубации с модельным субстратом и вторая исследовалась после проведения инкубации) за счет цветной реакции с 5,5'-дитиобис(2-нитробензойной) кислотой.

При выполнении описанной реакции 0,2 мл ротовой жидкости добавляют в 0,73 мл сложного буфера. Полученную смесь инкубируют при 37 °С в течение 10 минут. Далее реакцию инициировали путем внесения в реакционную систему 0,14 % раствора гидроперекиси трет-бутила объемом 70 мкл; спустя 5 минут инкубации (при температуре равной 37 °С) реакцию останавливали за счет внесения 20 % раствора трихлоруксусной кислоты в объеме 0,2 мл. При этом раствор гидроперекиси трет-бутила в контрольные пробы вносили только после осаждения в них белка трихлоруксусной кислотой. Затем указанные пробы центрифугировали при 3000 оборотах в минуту (в течение 10 минут). В супернатанте определяли количество восстановленного глутатиона путем добавления к 0,1 мл трис-HCl буфера (pH = 8,5) объемом 2,65 мл, содержащего ЭДТА (0,01 %) и метаноловый раствор 5,5'-дитиобис(2-нитробензойной) кислоты объемом 25 мкл. Далее перемешивали пробы и фотометрировали (длина волны составляла 412 нм) в кювете против дистиллированной воды. Расчет активности глутатионпероксидазы в ротовой жидкости производили путем учета изменений содержания восстановленной формы глутатиона в этих пробах до и после их инкубации с гидроперекисью трет-бутила. Ферментативную активность выражали в микромоль в минуту на 1 миллиграмм белка (мкмоль/мин на 1 мг белка [А.И. Карпищенко, 2002]).

2.5.1.5. Определение активности амилазы ротовой жидкости Данная методика была основана на исследовании гидролиза крахмального клейстера при дальнейшем установлении выраженности убыли субстрата и фотометрическом измерении окраски йодкрахмального комплекса.

При приготовлении 1,5 % раствора крахмала к его 1,5 г добавляли раствор Рингера в объеме 100 мл. Полученный раствор крахмала (1,5 %) кипятили в течение 10 минут на водяной бане до появления прозрачного сизого раствора, затем охлаждали раствор и разливали в пробирки (по 4 мл).

Затем приготавливали рабочий раствор на один анализ, включающий: 0,3 мл йодного реактива, 1мл 1н НС1, растворенные в 140,0 мл воды (достаточно для выполнения 10 исследований).

Предварительно выполнялась пробоподготовка ротовой жидкости, включающая центрифугирование при 2600 g (в течение 15 минут), и дальнейший забор супернатанта для проведения исследований. Для осуществления реакции к 2 мл 1,5 % раствора крахмала добавляли 0,1 мл разбавленной в 10 раз ротовой жидкости, а в контроль вместо ротовой жидкости вносили дистиллированную воду. Реакцию проводили в течение 5 минут в воздушном термостате при 37 0С. После инкубации добавляли 0,05 мл исследуемого раствора к 7,5 мл йодного реактива, приводящего к появлению сине-зеленой окраски, интенсивность которой измеряли при длине волны равной 584 нм. Полученную активность энзима выражали в ед/л на 1 мг белка.

–  –  –

2.5.2.1. Определение восстановленных тиоловых групп в ротовой жидкости При взаимодействии с восстановленными тиоловыми группами 5,5'-дитиобис(2-нитробензойная) кислота образуется тио-2-нитробензойная кислота, являющаяся окрашенным соединением, которое можно измерить колориметрическим методом (максимум поглощения соответствует длине волны 412 нанометров [A.B. Арутюнян и соавт., 2000]). Полученные данные выражали в единицах оптической плотности (ОЕ).

2.5.2.2. Определение продуктов перекисной модификации в ротовой жидкости Определение окислительно-модифицированных продуктов (ОМП) и проводили с помощью методики, которая основана на взаимодействии минорных продуктов пероксидации, содержащихся в ротовой жидкости, с тиобарбитуровой кислотой (ТБК), что приводит к образованию окрашенного комплекса, интенсивность которого измеряли при длинах волн 450 и 532 нм.

Тиобарбитуровое число ротовой жидкости (ТБЧ) рассчитывали с помощью формулы (2.1):

ТБЧ = (Eо-532 + Eо-450– Eк-532– Eк-450)·0,5, (2.1) Eо-450 и Eо-532 – оптическая плотность опытной пробы (после инкубации) где при 450 и 532 нанометрах соответственно, в единицах оптической плотности (ОЕ); Eк-450 и Eк-532 – оптическая плотность контрольной пробы при и нанометрах соответственно, в ОЕ;

0,5 – расчетный коэффициент.

2.5.2.3. Определение хлоридов в ротовой жидкости Концентрацию хлоридов в ротовой жидкости определяли колориметрическим методом с помощью коммерческих наборов реактивов фирмы «Витал Девелопмент Корпорэйшн» (г. Санкт-Петербург, Россия).

Принцип метода основан на способности ионов хлора в кислой среде превращать тиоцианат ртути в тиоцианат-ионы, образующие окрашенный Fe3+, интенсивность окраски которого комплекс с пропорциональна концентрации хлорид-ионов в пробе. Реакционную смесь тщательно перемешивали и через 5 минут (инкубация при 20–25 °С) опытную и калибровочную пробы фотометрировали против контрольной пробы (длина волны составляет 490 нм).

Расчет концентрации хлоридов в ммоль/л или мг/100 мл проводят по формуле (2.2):

–  –  –

2.5.3. Интегральные методы оценки состояния антиоксидантной защиты ротовой жидкости Для интегральной оценки состояния системы антиоксидантной защиты в ротовой полости был использован специальный коэффициент окислительной модификации биомолекул (КОМБ [И.И. Павлюченко и соавт., 2003, 2004]), рассчитываемый по формуле (2.3) в собственной модификации:

–  –  –

Известно, что нарушение функционирования ряда ферментов является одним из наиболее существенных диагностических показателей при развитии окислительного стресса, также их определение эффективно и для мониторинга на фоне лечения антиоксидантными средствами при ряде заболеваний [И.И. Павлюченко и соавт., 2004]. С целью более углубленного исследования механизмов реализации антиоксидантной защиты в ротовой полости и установления причин развития нарушений ее функционирования при выполнении диссертационной работы были изучены изменения соотношения активностей каталазы и супероксиддисмутазы в ротовой жидкости у обследуемых всех клинических групп.

Показатель КАТ/СОД рассчитывали по формуле (2.4):

КАТ/СОД = АКАТ/АСОД ·100, (2.4)

КАТ/СОД – интегральный коэффициент функционирования ферментов где антиокислительной защиты, выражаемый в единицах активности (ЕА);

АКАТ – активность каталазы, выражаемая в ммоль/(мин·л) на 1 мг белка;

АСОД – активность супероксиддисмутазы, выражаемая в ед./л на 1 мг белка; 100 – коэффициент.

2.5.4. Методы определения компонентов антибактериальной защиты в ротовой жидкости Для того, чтобы оценить направленность изменений компонентов антибактериальной защиты в ротовой жидкости определяли содержание лизоцима, поверхностного иммуноглобулина А (sIgA) и иммуноглобулина G (Ig G).

2.5.4.1. Определение активности лизоцима в ротовой жидкости В данной работе определение активности лизоцима проводили по методу, разработанному П.Г. Сторожуком [П.Г. Сторожук и соавт., 2000].

Использовали для выполнения экспериментов лиофилизированную культуру Micrococcus Lysodeikticus (ML, USA) и фермент лизоцим (Lyzozyme, Germany, с активностью 20000 ед/мг, полученный из куриных яиц) для построения калибровочного графика. Растворы готовили на 0,067 М фосфатном буфере (рН = 6,2), рабочий раствор содержал 0,08 мг ML на 1 мл.

Исследуемые образцы ротовой жидкости разводили 0,067 М фосфатным буфером в соотношении 1 : 9. Затем к 2,0 мл рабочего раствора добавляли 0,5 мл ротовой жидкости. Измерения проводили непосредственно после внесения всех компонентов в опытную смесь и через 10 минут инкубации при 37 oC. В контрольной пробе к 2,0 мл суспензии микрококка прибавляли 0,067 М фосфатный буфер объемом 0,5 мл. Расчет активности лизоцима производили по специальной формуле [П.Г. Сторожук и соавт., 2001].

Активность лизоцима, определяемую по предварительно построенному калибровочному графику, выражали в условных единицах (усл. ед.).

2.5.4.2. Определение иммуноглобулинов в ротовой жидкости Содержание иммуноглобулинов (sIgA и IgG) в ротовой жидкости определяли с помощью турбидиметрического метода, который основан на фотометрическом измерении рассеяния света, наблюдаемого при образовании комплексов (антиген-антитело» [G. Mancini et al., 1965]). Для изучения иммуноглобулинов использовали козьи моноклональные антитела к IgA и IgG (стандартные диагностические наборы), выпускаемые компанией Biosystems (Spain). В ходе экспериментов выполняли спектофотометрическую регистрацию данных с использованием измерительной ячейки (термостатируемой при 37 °С) и светофильтра с длиной волны 340 ± 20 нм.

При получения результатов эксперимента осуществляли расчет концентрации иммуноглобулинов с интерполяцией на соответствующую калибровочную кривую значений абсорбции опытной пробы. Калибровочная кривая была построена по значениям абсорбции для каждой концентрации спецкалибратора. Полученные в диссертационной работе показатели иммуноглобулинов выражали в мг/мл.

2.6. Выполнение статистической обработки результатов исследования

Полученные экспериментальные и клинические данные обрабатывали методами вариационной статистики [R.A. Fisher, 2006] с помощью программного обеспечения. Проводили оценку достоверности найденных различий для средних значений в группах (M) с использованием U-критерия (Манна-Уитни).

непараметрического Выраженность корреляционных взаимосвязей для изучаемых лабораторных и клинических показателей проводили с помощью R-коэффициента (R, ранговой корреляции Спирмена). Статистически достоверными считали различия, у которых вероятность возможной ошибки была меньше 5 % (р 0,05).

ГЛАВА 3

ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

В РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ С ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ

Исследование показателей прооксидантно-антиоксидантной системы, как уже было отмечено ранее, является одним из перспективных способов при оценке состояния адаптационных возможностей организма у пациентов с заболеваниями пародонта и психоневрологическими нарушениями [D. Aizenbud et al., 2008; Cunha- A.S. Correia et al., 2014].

Особенно важен тот факт, что использование ротовой жидкости для обследования детей отвечает всем требованиям безопасности, неинвазивности и возможности динамического наблюдения, что было продемонстрировано в ряде исследований, в которых проведено изучение физико-химических показателей смешанной слюны при различной стоматологической патологии [И.А. Омаров и соавт., 2011; F. Agha-Hosseini et al., 2012; М.Г. Литвинова и соавт., 2012;

E. Baltaciotlu et al., 2014; L. Tothova et al., 2015], в том числе показана возможность ее забора и для исследования содержания прооксидантных и антиоксидантных факторов локальной системы неспецифической защиты [A.A. Basov et al., 2013; J.M. Almerich-Silla et al., 2105; M. Goymen et al., 2016;

P.V.D. Silva et al., 2016].

В ряде исследований последнего времени имеются данные о значимости изучения показателей в ротовой жидкости при некоторых заболеваниях, как для диагностики, так и для прогнозирования течения и исходов при стоматологической патологии [Ф.Н. Гильмиярова и соавт., 2006;

Y. Sawamoto et al., 2005; I.L.C. Chapple, J.B. Matthews, 2007; U. Sezer et al., 2012; S.S. Atug Ozcan et al., 2014], однако по-прежнему остаются нерешенными отдельные вопросы по мониторингу состояния антиоксидантной защиты при сочетанной стоматологической патологии и соматических заболеваниях [C. Esen et al., 2012; A.A. Басов и соавт., 2013;

Горкунова А.Р. и соавт., 2014].

Учитывая вышеизложенное, анализ состояния антиоксидантной защиты и показателей свободнорадикального окисления в ротовой жидкости позволит персонифицировать подход к лечению детей с психоневрологическими нарушениями с учетом выраженности метаболических сдвигов и в зависимости от клинической ситуации, а, следовательно, увеличить эффективность лечебнопрофилактических мероприятий, что уменьшит вероятность развития у них неблагоприятных исходов.

3.1. Изменение активности ферментов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями В ходе проведенного диссертационного исследования было установлено, что у детей с ПНР имеются значительные нарушения функционирования ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости. При этом до лечения увеличение активности каталазы составило в группе ОГ1а 93,3 %, в группе ОГ2а – 94,7 % (таблица 3.1), что указывает, возможно, на повышенную адаптивную потребность организма на местном уровне в обезвреживании избыточно образующегося пероксида водорода, являющегося реактивной молекулой, способной при взаимодействии с ионами металлов переменной степени окисления инициировать процессы перекисной модификации биомолекул в ротовой полости.

В дальнейшем в процессе лечения через 3 месяца после использования зубной пасты с антиоксидантами у пациентов было выявлено снижение каталазной активности на 34,4 % в группе ОГ1b и на 39,1 % в группе ОГ2b, что указывает на достоверно положительное влияние антиоксидантных факторов, содержащихся в используемой зубной пасте, на работу 2-й линии ферментов антиокислительной защиты, локализованных в ротовой полости.

Таблица 3.1 – Активность ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости у детей с психоневрологическими нарушениями в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

При этом в группе ОГ1с через 6 месяцев от начала лечения отмечено некоторое возрастание активности каталазы, которая превышала показатели контрольной группы на 33,8 %, тогда как в группе продолжавшей получать пасту с антиоксидантами на протяжении всего лечения (ОГ2с) показатели активности каталазы достоверно не отличались от аналогичных значений контрольной группы, что указывает на целесообразность профилактического применения пасты с антиоксидантами у детей с ПНР и заболеваниями пародонта.

Изменения активности супероксиддисмутазы в ротовой жидкости детей с ПНР носили в целом аналогичный характер: в группе ОГ1а ее значения были повышены в 2,3 раза, а в группе ОГ2а – в 2,4 раза, что подтверждает выраженные нарушениях генерации не только пероксидов, но первичного свободного радикала кислорода, способного значительно утяжелять течение заболеваний пародонта, запуская каскадные цепные процессы пероксидации в слизистой оболочке ротовой полости. При этом через 3 месяца после лечения активность супероксиддисмутазы в группах ОГ1b и ОГ2b достоверно не отличалась от данных в контрольной группе (КГ1), тогда как через 6 месяцев в группе ОГ1с отмечено достоверное повышение ее активности по сравнению с КГ1 в 2,1 раза, тогда как в ОГ2с подобные изменения были значительно менее выражены (на 33,1 % по сравнению с ОГ1с), что указывает на эффективность проводимого лечения с использованием пасты с антиоксидантами.

Нарушения в работе ферментов тиолового цикла в ротовой жидкости обследованных детей с ПНР носили также выраженный характер.

Увеличение активности глутатионпероксидазы было в группе ОГ1а и ОГ2а в 3,2 раза, а возрастание активности глутатионредуктазы было в группе ОГ1а – в 2,9 раза, в группе ОГ2а – в 3,0 раза (таблица 3.1), что отражает у таких пациентов не только нарушение рециркуляции тиолсодержащих антиоксидантных субстратов, но и возможно изменения пула низкомолекулярных антиоксидантов других классов в связи с их несвоевременной или недостаточной регенерацией в ротовой полости, что, без сомнения, является для детей с ПНР неблагоприятным прогностическим фактором. При этом, если активность глутатионпероксидазы через 6 месяцев достоверно не отличалась в группах ОГ1с и ОГ2с в сравнении с группой КГ1, то активность глутатионредуктазы в группе, не получавшей пасты с 30,8 % антиоксидантами, возрастала на и достоверно превышала аналогичные показатели в группах КГ1 (в 2,2 раза) и ОГ2с (в 1,5 раза), указывая на возникающие дизадаптивные изменения в ротовой полости.

В группе сравнения у детей с патологией пародонта, но без ПНР, до лечения были выявлены гораздо менее существенные нарушения в работе ферментов антиокислительной защиты: повышение активности каталазы в группе ГС1а составило 27,5 %, активности супероксиддисмутазы – 50,3 %, активности глутатионредуктазы – 31,4 %, тогда как достоверных отличий в активности глутатионредуктазы у них вообще не установлено (таблица 3.2), что свидетельствует о значительно более сбалансированной адаптивной работе ферментного звена антиокислительной защиты на местном уровне при отсутствии влияния системных нарушений на патологические процессы, протекающие в пародонте и меньшем риске развития у них возможных осложнений.

Таблица 3.2 – Активность ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС1а (группа сравнения от 7 до 12 лет), СОД – супероксиддисмутаза, – среднеквадратичное отклонение, ГПО – глутатионпероксидаза, ГР – глутатионредуктаза.

Применение пасты с антиоксидантами также оказало у них выраженный терапевтический эффект, что характеризовалось отсутствием каких-либо патологических нарушений в работе ферментного звена антиокислительной защиты в ротовой жидкости через 3 месяца после проведенного лечения (таблица 3.2). В группе ГС1b было отмечено достоверно снижение активности каталазы на 29,4 %, активности супероксиддисмутазы – на 26,3 %, активности глутатионредуктазы – на 37,0 %, что отражает эффективность применяемого лечения, включающего местное использование антиоксидантов. При этом даже через 6 месяцев в группе ГС1с, в отличие от группы ОГ2с достигнутый терапевтический эффект сохранялся, что подтверждалось у детей в возрасте от 7 до 12 лет без ПНР полным отсутствием патологических изменений со стороны ферментного звена системы антиоксидантной защиты на местном уровне и соответствующей клинической картиной при плановом стоматологическом обследовании (рисунки 3.1, 3.2, 3.3).

Рисунок 3.1 – Пациент Р.

, 11 лет, ГС1с (период сменного прикуса).

Отсутствуют клинические проявления воспаления в пародонте, несмотря на наличие ортодонтической патологии Рисунок 3.2 – Пациент Е., 12 лет, ГС1с (период сменного прикуса).

Отсутствуют клинические проявления воспаления в пародонте, несмотря на наличие ортодонтической патологии Рисунок 3.3 – Пациент Д., 7 лет, ГС1с (период сменного прикуса).

Отсутствуют клинические проявления воспаления в пародонте Изучение интегрального показателя при оценке сбалансированности функционирования первой и второй линий ферментного звена антиокислительной защиты выявило достоверное наличие нарушений во всех клинических группах (рисунок 3.4), наиболее выраженное снижение индекса КАТ/СОД отмечено у детей из групп ОГ1а и ОГ2а на 21,1 % и 21,7 % соответственно. Это указывает на локальное преобладание дисмутазной активности над каталазной активностью и имеющийся риск избыточного накопления пероксида водорода, способного при недостаточной активности каталазы взаимодействовать с ионами металлов переменной степени окисления, разлагаясь с образованием гидроксильного радикала (НО·).

Генерация в ротовой полости молекул с такими мощными окислительными свойствами может приводить к резкому возрастанию явлений пероксидации, которой подвержены структурные и функциональные макромолекулы слизистой оболочки, что объясняет целесообразность использования в стоматологической практике анализа ферментных показателей в смешанной слюне как с целью уточнения патобиохимических механизмов, приводящих к возникновению местных осложнений, так и для своевременной неинвазивной лабораторной диагностики и последующего мониторинга эффективности проводимых терапевтических мероприятий у детей с ПНР и заболеваниях пародонта, создавая возможность персонификации назначаемого лечения.

Рисунок 3.4 – Показатель дисбаланса ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2с, СОД – супероксиддисмутаза, КАТ – каталаза Так, применение зубной пасты с антиоксидантами позволило уменьшить явления дисбаланса в работе каталазы и супероксиддисмутазы у детей с ПНР уже через 3 месяца после назначенного лечения. Однако через 6 месяцев в отличие от группы детей со стоматологической патологией, но не имеющих ПНР (группа ГС1с), в группах ОГ1с и ОГ2с наблюдалось снижение индекса КАТ/СОД на 35,8 % и 26,4 % соответственно в сравнении с группой КГ1 (рисунок 3.4). Более выраженное (на 12,8 %) уменьшение индекса КАТ/СОД в группе, не использовавшей пасту с антиоксидантами, указывает на достоверное наличие профилактического эффекта от ее применения в группе ОГ2с.



Pages:   || 2 | 3 |

Похожие работы:

«Администрация города Нижнего Новгорода Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа №138"Рассмотрено: Согласовано: Утверждаю: на заседании ШМО Заместитель директора Директор протокол №1 от _Т.Г. Чикалова Л.С. Царькова 31.08.2016 _2016 2016 РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ОСНОВНОГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ по биологии КЛАСС: 5а,6...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Нижневартовский государственный университет" Факультет экологии и инжиниринга Рабочая прог...»

«МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ" Институт биологии Кафедра зоо...»

«УДК 577.152.193 ВЭЖХ-АНАЛИЗ ПРОДУКТОВ РЕАКЦИИ ПСЕВДОПЕРОКСИДАЗНОГО ОКИСЛЕНИЯ ФЛАВОНОЛОВ МЕТГЕМОГЛОБИНОМ Е.В. Бондарюк, В.В. Сенчук Белорусский государственный университет, Минск, Республика Беларусь Флавонолы – природные биологически активные полигидро...»

«ПРЕДСТАВИТЕЛИ АКЦИОНЕРА В НАБЛЮДАТЕЛЬНЫХ СОВЕТАХ: ОПЫТ ДТЭК Евгений Круть Менеджер Департамента по корпоративному управлению ДТЭК ДАТА: 03.06.2016, Г. КИЕВ КОНФИДЕНЦИАЛЬНО ВМЕСТО ПРЕДИСЛОВИЯ. "ВЫ НЕ ПОМНИТЕ, КТО ТАКИЕ ЮРИДИЧЕСКИЕ ЛИЦА В НАБЛЮДАТЕЛЬНЫХ СОВЕТАХ, ЭТОГО НЕ БЫЛО!!!" Сноски ЧТО НАМ ГОВОРИТ ЗАКОН? С 01.05.2016 в...»

«Пояснительная записка к рабочей программе по биологии для 9 класса Программа разработана на основе Федерального компонента государственного стандарта основного общего образования и Федерального базисного учебного плана, в соответствии с которым...»

«ISSN 1994-0351. Интернет-вестник ВолгГАСУ. Сер.: Политематическая. 2014. Вып. 2 (33). www.vestnik.vgasu.ru _ УДК 504.056 И. К. Яжлев МЕХАНИЗМ ГАРАНТИРОВАННОЙ ЛИКВИДАЦИИ НАКОПЛЕННОГО ЭКОЛОГИЧЕСКОГО УЩЕРБА ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИИ ЗАГРЯЗНЕННЫХ ГОРОДСКИХ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ТЕРРИТОРИЙ Рассма...»

«Аннотация проекта (ПНИЭР), выполняемого в рамках ФЦП "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2014 – 2020 годы" Номер Соглашения о предоставлении субсидии/государственного контракта: 14.578.21.0090 Название проекта: Разработка научно...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ...»

«АДМИНИСТРАЦИЯ АКСАЙСКОГО РАЙОНА ПОСТАНОВЛЕНИЕ № 12. 10. 2016 457 г. Аксай Об утверждении административного регламента по предоставлению муниципальной услуги "Выдача справки об отсутствии (наличии) задолженности по арендной плате за земельный участок" В соответствии с Земельным кодексом Российской Федерации, Федеральны...»

«Ворошилова Татьяна Михайловна КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ БИСФОСФОНАТОВ И АНТИСЕПТИКА НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ БАКТЕРИЙ К КАРБАПЕНЕМАМ 14.03.10 – клиническая лабораторная диагностик...»

«УДК 612.017.1:616-097 КОЛИКОВА ЮЛИЯ ОЛЕГОВНА АУТОАНТИТЕЛА К ДНК В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ЗДОРОВЫХ ЛИЦ 03.00.04 биохимия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Казань 2003 Работа выполнена на кафедре биохимии Казанского государственного университета Научный руководитель: Доктор биологических наук, профессор И...»

«АЛЯБЬЕВА НАТАЛЬЯ МИХАЙЛОВНА Серотипы и устойчивость к антибиотикам штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных у детей при респираторных инфекциях 03.02.03.микробиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, Маянский Николай Андреевич Москва 20...»

«НТП И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДСТВА УДК 621.301. Н. П. КУНДЕНКО, доктор технических наук, ХНТУСХ им. П. Василенко, г. Харьков Л. Н. МИХАЙЛОВА, кандидат технических наук, доцент ПАТУ, г. Харьков e-mail: n.p.kundenko@inbox.ru ВЛИЯНИЕ НИЗКОИНТЕНСИВНЫХ АКУСТИЧЕСКИХ КОЛЕБАНИЙ В ПРОЦЕССЕ КРИОКОНСЕРВАЦИИ Предложено использовать ультр...»

«Секция 11. Экология, безопасность и охрана труда на предприятии Но уже сейчас очевидно, что успешность прогнозов, получаемых на основе имитационных моделей, существенно будет завис...»

«ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ (КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ГРАЖДАН О ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И ПОРЯДКЕ ЕЕ ПРОХОЖДЕНИЯ) Диспансеризация проводится бесплатно по полису ОМС в поликлинике по месту жительства (прик...»

«Программа дисциплины "Фонд космических снимков" Авторы: в.н.с. В.И. Кравцова, н.с. А.И. Михеева Цели освоения дисциплины: познакомить с накопленным к настоящему времени фондом космических снимков, историей его формирования, дать фундаменталь...»

«Ученые записки Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского Биология, химия. Том 2 (68). 2016. № 3. С. 28–35. УДК 581.14:661.162.66(635.656) ДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТА ЦИРКОН НА РОСТ И РАЗВИТИЕ РАСТЕНИЙ КУКУРУЗЫ В УСЛОВИЯХ ОСМОТИЧЕСКОГО СТРЕССА Собчук Н. А., Чмелева С. И. Таврическая академия (структурное подразделение) ФГАОУ ВО "Крымский феде...»

«ЭКОТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГОРОДСКИХ ПОЧВ МЕТОДОМ БИОТЕСТИРОВАНИЯ Яковишина Татьяна Федоровна доцент кафедры экологии и охраны окружающей среды, канд. с.-х. наук, доцент, Государственное высшее учебное заведение "Приднепровская государственная академия строитель...»

«BWC/MSP/2010/MX/INF.2 Совещание государств участников 5 August 2010 Конвенции о запрещении разработки, Russian производства и накопления запасов Original: English бактериологического (биологического) и токсинного оружия и об их уничтожении Совещание 2010 года Женева, 6–10 декабря 2010 года Совещание экспертов Женева, 23–27 авгус...»

«RU 2 378 624 C2 (19) (11) (13) РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ (51) МПК G01F 23/296 (2006.01) ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ, ПАТЕНТАМ И ТОВАРНЫМ ЗНАКАМ (12) ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ (2...»























 
2017 www.kn.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.