WWW.KN.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные ресурсы
 

Pages:     | 1 || 3 |

«БИОХИМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ С ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ ...»

-- [ Страница 2 ] --

При изучении в ротовой жидкости показателей активности ферментов антиокислительной защиты у детей в возрасте от 13 до 17 лет с ПНР достоверно установлено наличие дисбаланса функционированиях этих энзимов. Так, до лечения активность каталазы в группах ОГ3а и ОГ4а достоверно не отличалась от полученных значений в КГ2 (таблица 3.3), тогда как активность супероксиддисмутазы в этих же группах была повышена в 3,3 раза и в 3,4 раза соответственно, что указывает на имеющийся выраженный дисбаланс между образованием и разрушением пероксида водорода в ротовой жидкости, а, следовательно, высоком риске усиления перекисной модификации клеточных структур в ротовой полости.

Подобное отсутствие сонаправленного изменения в активности каталазы и супероксиддисмутазы можно рассматривать как проявления дизадаптации на местном уровне у детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет.

В процессе лечения через 3 месяца после использования зубной пасты с антиоксидантами у пациентов было выявлено снижение супероксиддисмутазной активности на 53,2 % в группе ОГ3b и на 55,6 % в группе ОГ4b, что подтверждает универсальный характер воздействия антиоксидантных факторов, содержащихся в исследуемой пасте, на функционирование супероксиддисмутазы в ротовой полости у детей независимо от возрастной группы. В связи с тем, что в группе ОГ3с через 6 месяцев от начала лечения было отмечено достоверное возрастание активности супероксиддисмутазы, которая превышала показатели группы КГ2 в 2,7 раза, тогда как в группе продолжавшей получать пасту с антиоксидантами на протяжении всего лечения (ОГ4с) показатели активности этого фермента достоверно не отличались от контрольных значений, можно говорить о сохранении терапевтического эффекта от применения пасты с антиоксидантами в течение всего лечения детей с ПНР.

Изменения активности каталазы через 6 месяцев подтверждали данную концепцию и характеризовались ее возрастанием, более существенным в группе ОГ3с (на 37,2 %), которое достоверно отличалось от повышения ее значений в группе ОГ4с (таблица 1.3).

Таблица 3.3 – Активность ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости у обследованных с психоневрологическими нарушениями в возрасте от 13 до 17 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы OГ3b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2с, СОД – супероксиддисмутаза, – среднеквадратичное отклонение, ГПО – глутатионпероксидаза, ГР – глутатионредуктаза.

Динамика активности глутатионпероксидазы в ротовой жидкости детей с ПНР сопровождалась ее повышением в группе ОГ3а на 48,3 %, а в группе ОГ4а – на 52,5 %, что указывает на существенные нарушениях обмена низкомолекулярных тиолсодержащих антиоксидантов в ротовой полости этих пациентов. Через месяца после лечения активность глутатионпероксидазы в группах ОГ4b и ОГ4с достоверно не отличалась от данных в группе КГ2, тогда как через 6 месяцев в группе ОГ3с отмечено более существенное снижение ее активности на 32,1 % по сравнению с группой ОГ4с. При этом увеличение активности глутатионредуктазы наблюдалось в группе ОГ3а и ОГ4а в 3,1 раза и 3,0 раза соответственно, что подтверждает у таких пациентов выраженные нарушения тиолового обмена, неблагоприятные для течения заболевания.





Причем, если через 3 месяца от начала лечения достоверных отличий глутатионредуктазной активности между группами ОГ3b и ОГ4b не было выявлено, то через 6 месяцев активность глутатионредуктазы в группе, получавшей пасту с антиоксидантами, была достоверно ниже на 35,4 % в сравнении с группой ОГ3с и не отличалась от аналогичных показателей в группах КГ2, указывая на адаптацию тиолового обмена в ротовой полости у этих детей.

При изучении ферментов антиокислительной защиты в группе сравнения у детей в возрасте от 13 до 17 лет с патологией пародонта, но без

ПНР, до лечения также были выявлены нарушения в работе этих энзимов:

причем адаптивное повышение активности каталазы в группе ГС2а было в 1,8 раза, активности глутатионпероксидазы – в 2,1 раза, возрастание 52,4 %, активности супероксиддисмутазы составило активности глутатионредуктазы – 99,3 % (таблица 3.4), что характеризует значительно больший дисбаланс в работе ферментного звена антиокислительной защиты на местном уровне по сравнению с детьми в возрасте от 7 до 12 лет (ГС1а).

Использование при их лечении пасты с антиоксидантами оказало в данном случае более существенный терапевтический эффект по сравнению с группами детей, имеющих сочетанное течение заболеваний пародонта и ПНР, что характеризовалось отсутствием в группах ГС2b и ГС2с каких-либо патологических нарушений в работе ферментного звена антиокислительной защиты в ротовой жидкости через 3 и 6 месяца после проведенного лечения (таблица 3.4). В группе ГС2b было отмечено достоверно снижение активности каталазы на 37,3 %, активности супероксиддисмутазы – на 41,5 %, активности глутатионпероксидазы – на 41,4 %, глутатионредуктазы – на 49,1 % (таблица 3.4), что показывает высокую эффективность проведенного комплексного лечения, включающего использование антиоксидантов на местном уровне.

Следует отметить, что и через 6 месяцев в группе ГС2с достигнутый терапевтический эффект сохранялся, что подтверждалось меньшими значениями активности ряда ферментов: каталазы на 23,5 %, активности супероксиддисмутазы – на 53,4 %, глутатионредуктазы – на 36,2 % по сравнению с группой ОГ3с, в которой у детей была сочетанная патология.

Таблица 3.4 – Активность ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости у обследованных с заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС2а, СОД – супероксиддисмутаза, – среднеквадратичное отклонение, ГПО – глутатионпероксидаза, ГР – глутатионредуктаза.

При изучении интегрального показателя КАТ/СОД для оценки сбалансированности функционирования первой и второй линий ферментного звена антиокислительной защиты у детей в возрасте от 13 до 17 лет было выявлено достоверное наличие патологических метаболических изменений в клинических группах с ПНР до начала лечения (рисунок 3.5).

Наиболее выраженное падение значений индекса КАТ/СОД на 73,4 % и 74,8 % соответственно было отмечено у детей из групп ОГ3а и ОГ4а. Все это свидетельствует о более глубоких метаболических нарушениях в работе первых 2-х линий ферментов антиокислительной защиты на локальном уровне (в полости рта) у детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет, чем у детей с аналогичной патологией в возрасте от 7 до 12 лет. Значительное преобладание дисмутазной активности над каталазной повышает риск развития в старшей возрастной группе стоматологических осложнений, индуцированных явлениями окислительного стресса в ротовой полости.

Рисунок 3.5 – Показатель дисбаланса ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости у обследованных с заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4с, СОД – супероксиддисмутаза, КАТ – каталаза Поэтому применение у них пасты с антиоксидантами является обоснованным, что подтверждается уменьшением дисбаланса в работе каталазы и супероксиддисмутазы и возрастанием индекса КАТ/СОД у таких пациентов уже через 3 месяца: в 2,3 раза в группе ОГ3b и в 2,8 раза в группе ОГ4b. Важно указать, что через 6 месяцев в группе, не получавшей пасты с антиоксидантами, индекс КАТ/СОД оставался пониженным по сравнению со значениями группы КГ2 на 49,9 %, тогда как в группе, использовавшей антиоксиданты в местном лечении (ОГ4с), этот же индекс был ниже контрольных значений только на 24,3 %, что значительно превосходило показатели группы ОГ3с.

При использовании зубной пасты с антиоксидантами через 3 месяца после назначенного лечения удалось улучшить работу антиокислительных ферментов и у детей с патологией пародонта без ПНР: индекс КАТ/СОД возрос на 21,2 %. Достаточно существенные колебания (на 21–29 %) этого интегрального показателя в течении 6 месяцев в группах ГС2b и ГС2с можно объяснить недостаточно высокой комплаентностью пациентов в подростковом возрасте, в том числе несоблюдением режима гигиенических мероприятий, рекомендованных стоматологом, возможно, из-за меньшего контроля со стороны родителей (в отличие от детей младшей возрастной группы).

При изучении активности -амилазы было выявлено ее снижение у детей в возрасте от 7 до 12 лет с сочетанной психоневрологической и стоматологической патологией до начала лечения (рисунок 3.6).

Так, наиболее существенное снижение активности амилазы в ротовой жидкости по сравнению с показателями контроля было отмечено в группах ОГ1а (на 28,4 %) и ОГ2а (на 29,9 %), тогда как в группе сравнения не было установлено достоверных отличий активности амилазы в сравнении с группой КГ1 (рисунок 3.6).

В процессе лечения активность амилазы возрастала как в группе ОГ1b, так и в группе ОГ2b на 21,9 % и 26,1 % соответственно, что отражает позитивные изменения в метаболических процессов в ротовой полости.

Рисунок 3.6 – Активность амилазы в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а Известно, что активность амилазы зависит от наличия ионов кальция и хлорид-анионов в ротовой жидкости, так как они оба являются естественными кофакторами, активирующими этот энзим. Поэтому нарушение обмена ионов, например, при нарушениях саливации на фоне системных заболеваний может усугублять метаболические сдвиги в ротовой полости, способствуя прогрессированию стоматологической патологии.

Кроме того, амилаза слюнных желез проявляет и некоторую антибактериальную активность, вследствие того, что она может расщеплять отдельные полисахариды мембран ряда бактерий, в связи с чем при ее низкой активности, возможно, дополнительное уменьшение неспецифической антибактериальной защиты ротовой полости [M. Fuentes et al., 2011]. Все это ускоряет формирование осложнений на местном уровне, в том числе и способствует прогрессированию патологии пародонта у пациентов с ПНР.

В связи с вышеизложенным применение в комплексном лечении зубной пасты с антиоксидантами может способствовать положительной клинической динамике за счет улучшения работы неспецифических защитных систем метаболизма в ротовой полости, а, следовательно, и положительно влиять на активность амилазы, что подтверждается ее более высокими значениями в группе ОГ2с (на 15,8 %) по сравнению с детьми, не использовавшими пасту с антиоксидантным комплексом последние 3 месяца (группа ОГ1с), у которых активность амилазы была ниже контрольных значений на 16,2 %.

В целом, аналогичные изменения в активности амилазы были отмечены и группе пациентов с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет (рисунок 3.7).

На рисунке видно, что в ротовой жидкости наиболее существенное уменьшение активности амилазы по сравнению с показателями группы КГ2 было отмечено в группах ОГ3а (на 13,2 %) и ОГ4а (на 12,1 %). В тоже время у детей, имевших только патологию пародонта, не установлено достоверных отличий активности амилазы в сравнении с КГ2.

На фоне проводимой терапии, через 6 месяцев активность амилазы возрастала в группе ОГ4с на 7,2 %, что отражает улучшение обменных процессов в ротовой полости при введении антиоксидантов в комплексное лечение [Н.В. Булкина и соавт., 2009]. Менее значимые изменения в группе ОГ3b можно объяснить неадекватным выполнением рекомендаций врача со (особенности стороны пациентов в подростковом периоде низкой коммуникации детей с ПНР), а также отсутствием родительского контроля при осуществлении гигиенических мероприятий.

–  –  –

Активность амилазы, более высокая в группе ОГ4с (на 9,9 %) по сравнению с группой ОГ3с, отражает протективное влияние зубной пасты с антиоксидантами, используемой с профилактической целью в течение всего периода наблюдения, что позволяет рекомендовать ее для детей с ПНР для систематического применения, в отличие от детей с патологией пародонта, но без психоневрологических нарушений.

3.2. Динамика низкомолекулярных субстратов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями При обследовании детей с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет выявлены существенные нарушения в обмене низкомолекулярных субстратов прооксидантно-антиоксидантной системы. При этом до лечения уменьшение концентрации восстановленных SH-содержащих соединений составило в группе ОГ1а 37,2 %, в группе ОГ2а – 44,9 % (таблица 3.5), что указывает на дизадаптивные изменения в работе антиоксидантной системы в целом, которые примерно соответствуют и степени тяжести местного патологического процесса, а, следовательно, применение в комплексном лечении у таких детей местных средств с антиоксидантами является вполне обоснованным.

Таблица 3.5 – Содержание восстановленных тиоловых групп и продуктов перекисной модификации в ротовой жидкости у детей с психоневрологическими нарушениями и заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

После проведенного лечения у пациентов отмечено увеличение количества восстановленных SH-содержащих соединений в группе ОГ1b на 28,6 %, в группе ОГ2b – на 39,5 %, что примерно соответствовало минус второму среднеквадратичному отклонению этого показателя (-2) у обследованных в группе КГ1.

При этом через месяцев установлено, что концентрация восстановленных тиолов в группе пациентов, не использовавших зубной пасты с антиоксидантами, снова снижалась и отличалась от аналогичных показателей в группе КГ1 (на 33,2 %) и ОГ2с (на 24,6 %), указывая на возникновение метаболических нарушений в ротовой полости после прекращения местной антиоксидантной терапии в течение 3 месяцев.

Такие сдвиги объясняются тем, что серосодержащие субстраты оказываются самыми уязвимыми при воздействии свободных радикалов и пероксидов. Причем окисление пептидных и белковых тиоловых группы даже низкими концентрациями оксидантного фактора приводит к утрате функциональной активности у белков, чьи активные или аллостерические центры нередко могут содержать аминокислоты с восстановленными SH-группами [S. Trivedi et al., 2015]. Однако при избыточной генерации, например, НО• (за счет его агрессивного воздействия) окислительной модификации подвержены и другие аминокислотные остатки в полипептидной структуре, что сопровождается нарушением первичной, вторичной и третичной их структуры с последующей агрегацией белковых молекул или фрагментацией с полной утратой функциональной активности.

Пероксидация белковых и липидных компонентов мембран клеток слизистой оболочки полости рта ведет к накоплению окислительномодифицированных продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой, количество которых возрастает у больных в группе ОГ1а на 113,0 %, а в группе ОГ2а на 118,9 % (таблица 3.6) и отражает превалирование прооксидантных факторов на функциональной активностью локальной антиоксидантной системы [J. Khalili, H.F. Biloklytska, 2008; C.F. Canakci et al., 2009].

Таблица 3.6 – Содержание восстановленных тиоловых групп и продуктов перекисной модификации в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС1а, – среднеквадратичное отклонение, ОЕ – единицы оптической плотности, SH-гр. – восстановленные тиоловые группы, ОМП – окислительно-модифицированные продукты.

При этом через 3 месяца после начала лечения содержание окислительномодифицированных продуктов уменьшилось на 33,3 % в группе ОГ1b и на 31,8 % в группе ОГ2b, что указывает на уменьшение явлений окислительного стресса в ротовой полости на фоне проводимой коррекции.

Через 6 месяцев уровень продуктов пероксидации в группе ОГ1с возрастал и превышал показатели контрольной группы на 82,6 %, тогда как в группе получавшей коррекцию с применением пасты с антиоксидантами содержание окислительно-модифицированных продуктов достоверно не отличалось от значений КГ1 и было ниже аналогичных данных в группе ОГ1с на 33,1 %.

При анализе результатов, полученных у обследованных детей в возрасте от 7 о 12 лет с патологией пародонта (ГС1а) было установлено отсутствие достоверных изменений тиоловых групп в ротовой жидкости, что доказывает наличие у них значительно меньших нарушений местного гомеостаза в сравнении с пациентами, имеющими сочетанную психоневрологическую и стоматологическую патологию.

Уровень окислительно-модифицированных продуктов в сравнении с контролем был повышен лишь в группе ГС1а (на 33,4 %), тогда как после назначенного лечения через 3 и 6 месяцев достоверных отличий между этими группами не зафиксировано (таблица 3.6).

При исследовании интегрального показателя КОМБ до лечения было выявлено его достоверное повышение у всех обследованных в группах:

ОГ2а ОГ1а ГС1а (рисунок 3.8). На фоне проводимой терапии через 3 месяца он снизился во всех группах: на 64,8 % в группе ОГ1b, на 63,0 % в группе ОГ2b, на 68,5 % в группе ГС1b по сравнению с аналогичными данными до лечения.

Рисунок 3.8 – Интегральный показатель окислительного стресса в ротовой полости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2с, КОМБ – коэффициент окислительной модификации биомолекул ротовой жидкости, ОЕА – окислительные единицы активности При анализе результатов исследования через 6 месяцев после назначения терапии было выявлено возрастание показателя КОМБ в группе, не получавшей пасты с антиоксидантами, на 114,1 % по сравнению с результатами через 3 месяца после лечения (группа ОГ1b).

В тоже время у детей в группе ОГ2с отмечено более выраженное в сравнении с группой ОГ1с снижение КОМБ ротовой жидкости (на 76,1 %), что позволяет констатировать как большую эффективность проводимой местной терапии с антиоксидантами, так и достаточно высокую чувствительность примененного в работе интегрального показателя для оценки прооксидантноантиоксидантного баланса, а, следовательно, рекомендовать последний для мониторинга и использования в качестве диагностического критерия в клинической практике. В группе ГС1с выявлено снижение КОМБ в сравнении с данными до лечения и отсутствие достоверных различий между ним и аналогичными значениями группы КГ1 (рисунок 3.8).

При обследовании детей старшей возрастной группы (13–17 лет) с ПНР SHтакже было выявлено снижение количества восстановленных содержащих соединений в ротовой жидкости: в группе ОГ3а – на 51,6 %, в группе ОГ4а – на 46,9 % (таблица 3.7), что отражает еще более выраженный дисбаланс в работе тиолового цикла у этих пациентов по сравнению с детьми в возрасте от 7 до 12 лет [M.M. Grant et al., 2010].

При этом в процессе лечения через 3 месяца отмечено увеличение восстановленных тиоловых групп на 58,1 % в группе ОГ3b и на 41,2 % в группе ОГ4b, что свидетельствует о регенерации окисленных дисульфидных соединений при местном применении пасты с антиоксидантами.

В тоже время через 6 месяцев позитивные изменения в соотношении окисленных и восстановленных соединений тиолового метаболизма в ротовой полости сохранялись только в группе детей, использовавших в комплексной терапии зубную пасту с антиоксидантным комплексом. При этом количество SH-содержащих соединений у них достоверно не отличалось от средних значений в группе КГ2 и превышало аналогичные значения в группе ОГ3с на 35,7 %.

Таблица 3.7 – Содержание восстановленных тиоловых групп и продуктов перекисной модификации в ротовой жидкости у детей с психоневрологическими нарушениями и заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет

–  –  –

Значительно меньшие колебания показателей тиолового обмена, практически не отличающиеся от контрольных значений, были выявлены у детей ГС в возрасте от 13 до 17 лет (таблица 3.8).

Таблица 3.8 – Содержание восстановленных тиоловых групп и продуктов перекисной модификации в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет

–  –  –

Примечание: ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС3а,

– среднеквадратичное отклонение, ОЕ – единицы оптической плотности, SH-гр. – восстановленные тиоловые группы, ОМП – окислительно-модифицированные продукты.

Однако в этих же клинических группах более существенные изменения были выявлены при изучении обмена продуктов пероксидации в смешанной слюне. Так, содержание окислительно-модифицированных продуктов в группе ОГ3а было в 2,6 раза выше, чем данные контроля, а в группе ОГ4а – в 2,8 раза больше среднего значения группы КГ2. Полученные результаты указывают на существенный дисбаланс в работе антиокислительной и прооксидантной систем в ротовой полости детей с сочетанной психоневрологической и [P. Dahiya et al., 2013].

стоматологической патологией Указанные метаболические нарушения удавалось купировать путем постоянного использования комплексной терапии, включающей применение местных антиоксидантных факторов в составе зубной пасты. При этом уровень окислительно-модифицированных продуктов достоверно уменьшался в группе ОГ3b на 42,1 %, а в группе ОГ4b – на 49,6 %, что свидетельствует о снижении мембранодеструктивных процессов в слизистой оболочке ротовой полости.

Тем не менее, в дальнейшем прекращение местного лечения пастой с антиоксидантами в группе ОГ3с приводило к новому нарастанию на 42,4 % содержания окислительно-модифицированных продуктов в ротовой жидкости, что также превышало на 47,1 % эти же показатели в группе, получавшей комплексное лечение антиоксидантами на протяжении всего наблюдения. Последнее указывает на целесообразность более длительного местного лечения антиоксидантами у детей с ПНР.

Изменения концентрации продуктов пероксидации в смешанной слюне у детей с патологией пародонта, но без ПНР, отличалось более выраженными колебаниями этого показателя в процессе лечения (до 36,6 %, таблица 3.8), чем уровень восстановленных SH-содержащих соединений, но все они также не отличались достоверностью изменений относительно контрольных значений. Все это свидетельствует о большой вероятности благоприятных исходов при лечении заболеваний пародонта у пациентов данной группы, даже при 3-х месячном использовании зубной пасты с антиоксидантным комплексом, особенно при наличии у них высокой степени комплаентности.

Динамика интегрального индекса КОМБ характеризовалась его значительным повышением в группах ОГ3а и ОГ4а, которое в 7,5–7,6 раза превышало в среднем значения этого показателя в группе пациентов без сочетанной психоневрологической и стоматологической патологии (рисунок 3.9). В процессе лечения через 3 месяца наблюдалось его понижение в 3,8 раза в группе ОГ3b и в 3,7 раза в группе ОГ4b. Однако через 6 месяцев положительная динамика была выявлена лишь в группе, получавшей местную терапию с антиоксидантами, тогда как в группе ОГ3с отмечено увеличение КОМБ в 2,2 раза, что является для них прогностически неблагоприятным фактором.

Рисунок 3.9 – Интегральный показатель окислительного стресса в ротовой полости у обследованных с заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4с, КОМБ – коэффициент окислительной модификации биомолекул ротовой жидкости, ОЕА – окислительные единицы активности Динамика концентрации хлорид ионов в ротовой жидкости у пациентов с ПНР характеризовалась в целом достаточно сходными изменениями независимо от возрастной группы обследованных (рисунки 3.10, 3.11).

Рисунок 3.10 – Концентрация хлорид-ионов в ротовой жидкости у детей от 7 до 12 лет при лечении заболеваний пародонта:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а Так наиболее выраженные уменьшения содержания хлорид-ионов до лечения были отмечены у детей в группах ОГ1а (на 35,4 %) и ОГ2а (на 34,9 %) по сравнению с группой КГ1, а также у подростков в группах ОГ3а (на 40,0 %) Рисунок 3.11 – Концентрация хлорид-ионов в ротовой жидкости у обследованных от 13 до 17 лет при лечении заболеваний пародонта:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4а и ОГ4а (на 38,7 %) по сравнению с группой КГ2, что, вероятно, свидетельствует о значительных нарушениях у них процесса саливации, который может быть у пациентов с ПНР быть обусловлен психоневрологическими причинам, в том числе нарушением холинергической иннервации или негативным влиянием некоторых психотропных препаратов, снижающих скорость нестимулированной секреции ротовой жидкости, которая будет рассмотрена далее в диссертационном исследовании в главе 5.

Через 3 месяца после проведенного лечения наблюдалось увеличение содержания хлорид-ионов в ротовой жидкости в сравнении с данными до начала терапии на 21,6 % в группе ОГ1b, на 40,9 % в группе ОГ2b, на 33,4 % в группе ОГ3b, на 44,5 % в группе ОГ4b, что отражает у них улучшение метаболизма анионов в ротовой полости, а также, возможно, улучшение показателей саливации после выполненного лечения.

Однако через 6 месяцев в группах детей прекративших применение пасты с антиоксидантами снова было отмечено уменьшение концентрации хлорид-ионов на 3,4 % в группе ОГ1с и на 6,3 % в группе ОГ3с, показатели которых были ниже на 21,8 % и 19,3 % аналогичных значений в группах ОГ2с и ОГ4с, то есть у пациентов, продолжавших получать комплексное местное лечение с антиоксидантами на протяжении всего периода наблюдения.

Следует отметить, что в группах пациентов с патологией пародонта, но без сопутствующих психоневрологических заболеваний, достоверных нарушений обмена хлорид-ионов в ротовой жидкости на протяжении всех 6 месяцев наблюдения не было выявлено.

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что у детей с ПНР и сочетанной патологией пародонта наблюдаются значительно более выраженные нарушения в работе прооксидантно-антиоксидантного звена системы неспецифической защиты, а также в метаболические сдвиги в обмене других биохимических соединений, что связано с системным влиянием психоневрологической патологии на органы полости рта. Поэтому использование у них комплексной терапии, включающей применение местных средств с антиоксидантами, является целесообразным и обоснованным для применения на более длительный срок, чем у детей без сочетанной патологии. В том числе это позволяет значительно повысить эффективность проводимого лечения и одновременно снизить риск развития локальных осложнений. Необходимо указать, что интегральные индексы (КАТ/CОД и КОМБ) смешанной слюны не только повышают чувствительность проводимых диагностических мероприятий, но и в полной мере соответствуют клиническим требованием, предъявляемым к мониторингу эффективности осуществляемых корригирующих мероприятий.

Кроме того, следует рекомендовать больший контроль со стороны родителей за выполнением детьми гигиенических мероприятий для ротовой полости, предписанных стоматологом, особенно у пациентов более старшей (13–17 лет) возрастной группы.

Учитывая тесную взаимосвязь между работой системы антиокислительной защиты и продукцией иммунохимических субстратов, в следующей главе будет рассмотрен обмен факторов неспецифической и специфической иммунной резистентности в ротовой жидкости детей с описанной выше патологией.

ГЛАВА 4

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ

В РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПАРОДОНТА У ДЕТЕЙ С ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИМИ

НАРУШЕНИЯМИ

В настоящее время взаимосвязь между состоянием иммунной защиты организма человека и нарушениями баланса прооксидантно-антиоксидантной системы не вызывает сомнений [И.М. Быков и соавт., 2014; Y.A. Villa-Correa et al., 2015; C. Widen et al., 2016]. Одним из важнейших этиологических факторов воспалительных заболеваний пародонта является различная бактериальная микрофлора, стимулирующая ряд патологических иммунных реакций в слизистой оболочке ротовой полости и приводящая к изменениям в локальной системе как неспецифического, так и специфического иммунитета [Е.
Г. Романенко, 2013; А.А. Басов и соавт., 2014]. Во многих научных работах отмечено, что при нарушении баланса гуморальных факторов иммунной защиты, регулирующих метаболические процессы в клетках, возникают различные повреждения тканей, связанные, в том числе, и с выраженной активацией свободнорадикального окисления, приводящего к увеличению степени повреждения клеточных мембран [J.M. Gostner et al., 2013]. При этом под влиянием гуморальных факторов иммунной защиты наблюдается модуляция как локальных, так и системных механизмов, обеспечивающих гомеостаз организма. Поэтому изучение динамики содержания различных компонентов иммунной системы позволяет оценивать выраженность адаптационных процессов и является дополнительным критерием при диагностике и мониторинге тяжести состояния пациентов с сочетанной соматической и стоматологической патологией [N.I. Bykova, et al., 2016].

Последнее объясняется еще и тем, что при наличии соматической патологии, нередко развиваются типовые патологические процессы [N. Kamodyova et al., 2013; P. Buczko et al., 2015], сопровождающиеся также и нарушениями окислительного метаболизма, которые ослабляют в организме функционирование системы специфической и неспецифической защиты, приводя к патобиохимическим сдвигам среди компонентов локального иммунитета на слизистых оболочках ротовой полости. Все это представляет собой одно из условий для усиления негативных влияний микробиоты полости рта [J. He et al., 2012], приводящее к реципрокному повышению дисметаболических изменений, обусловленных основным заболеванием у пациента. Принимая во внимание, что психоневрологические заболевания у детей, могут приводить к формированию различных дефектов системы иммунной защиты, являющихся фактором, усиливающим неблагоприятное течение воспалительных заболеваний в ротовой полости этих больных, количественный анализ в ротовой жидкости показателей врожденного и адаптивного иммунитета позволит персонифицировать подход к лечению детей с психоневрологическими нарушениями с учетом выраженности нарушений иммунной защиты на местном уровне. Все вышеперечисленное, позволит осуществлять своевременную диагностику и при необходимости коррекцию проводимой терапии, что повысит ее эффективность и снизит риск развития осложнений у данных категорий больных.

4.1. Изменение активности лизоцима в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями В ходе проведенного исследования было установлено, что активность лизоцима до начала лечения у детей в возрасте от 7 до 12 лет с сочетанной психоневрологической и стоматологической патологией была сниженной: на 18,5 % – в группе ОГ1а, на 19,4 % – в группе ОГ2а, что отражает патологические изменения неспецифической иммунной резистентности на местном уровне у этих пациентов (таблица 4.1), так как лизоцим является одним из ключевых компонентов врожденной иммунной защиты, связанной с функциональной активностью моноцитарно-макрофагальной системы организма.

Ряд авторов полагает, что лизоцим также участвует в активации и специфических иммунных механизмов противоинфекционной защиты, играя роль синергиста иммуноглобулинов [В.В. Дугина, 2010]. Поэтому уменьшение продукции лизоцима может оказывать нежелательное влияние не только на состояние врожденного, но и на активность адаптивного (приобретенного) иммунитета. Причем существует мнение о наличии в ротовой полости местной реципрокной сигнальной связи между компонентами врожденного и адаптивного иммунитета, направленной на обеспечение быстрого, менее энергетически затратного и согласованного взаимодействия всех гуморальных факторов локальной защиты [Е.Г. Романенко, 2013], что, несомненно, необходимо в условиях постоянного присутствия достаточно большого количества патогенов в полости рта.

Таблица 4.1 – Активность лизоцима в ротовой жидкости у детей с психоневрологическими нарушениями в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

После проведенного комплексного лечения, включающего применение пасты с антиоксидантами, через 3 месяца было отмечено повышения активности лизоцима в ротовой жидкости на 27,2 % в группе ОГ1b и на 25,4 % в группе ОГ2b, значения которых статистически значимо не отличались от показателя в контрольной группе. Это подтверждает тесную взаимосвязь между различными звеньями системы неспецифической защиты, в том числе способность ряда антиоксидантных факторов улучшать состояние местного неспецифического иммунитета в ротовой полости. Об этом также свидетельствует снижение активности лизоцима в группе детей, прекративших через 3 месяца использование пасты с антиоксидантами, на 9,2 % и достоверное большее значение активности лизоцима у детей, продолжавших проводить местную коррекцию с антиоксидантами в группе ОГ2с (на 14,2 %, таблица 4.1).

Следует указать, что у детей, не имевших сочетанной психоневрологической и стоматологической патологии, активность лизоцима находилась на нижней границе референтного интервала контрольной группы, но, вместе с тем, у них все равно отмечалось увеличение активности лизоцима через 3 месяца после лечения на 11,0 % (таблица 4.2), что подтверждает позитивное местное влияние низкомолекулярных антиоксидантов на состояние иммунной защиты в полости рта.

При выполнении сравнительного анализа динамики активности лизоцима у всех обследованных детей в возрасте от 7 до 12 лет было установлено, что наиболее значимые нарушения продукции лизоцима до лечения отмечены в группах больных с ПНР (ОГ1а и ОГ2а, рисунок 4.1).

Таблица 4.2 – Активность лизоцима в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

Примечание: ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС1а,

– среднеквадратичное отклонение.

Рисунок 4.1 – Активность лизоцима в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2с Также следует указать на значительную положительную динамику состояния местного неспецифического иммунитета у детей с ПНР, использовавших зубную пасту с антиоксидантами на протяжении всех 6 месяцев, прирост активности лизоцима у которых в группе ОГ2с по сравнению с показателями до лечения составил 33,5 % (рисунок 4.1).

Представленные выше изменения показателей местного иммунитета ротовой полости при патологии пародонта можно охарактеризовать как защитно-компенсаторную реакцию на локальную агрессию патогенной микрофлоры.

При этом в эпителиоцитах преимущественно околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, а также клетках моноцитарномакрофагальной системы и нейтрофилах, мигрировавших в ротовую полость вместе с десневой жидкостью, происходит ответное повышение секреции лизоцима, особенно эффективное на фоне использования специальных зубных паст для антиоксидантной коррекции. Изменение показателей местной неспецифической резистентности у детей в возрасте от 13 до 17 лет имело некоторые особенности (таблица 4.3).

Таблица 4.3 – Активность лизоцима в ротовой жидкости у обследованных с психоневрологическими нарушениями в возрасте от 13 до 17 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы OГ3b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4b, – среднеквадратичное отклонение.

Во-первых, это характеризовалось более существенным по сравнению с группами ОГ1а и ОГ2а снижением активности лизоцима в ротовой жидкости:

на 31,7 % в группе ОГ3а и на 29,9 % в группе ОГ4а в сравнении с контрольной группой (КГ2). Во-вторых, у подростков через 3 месяца после проведенного лечения было отмечено по сравнению с детьми в возрасте от 7 до 12 лет существенно большее увеличение неспецифической резистентности полости рта: на 78,9 % в группе ОГ3b и на 63,2 % в группе ОГ4b в сравнении с показателями до лечения, что отражает серьезные перестройки местного иммунитета вследствие использования зубной пасты с растительными антиоксидантами. В третьих, до лечения у детей в группе ГС2 отмечено достоверное снижение лизоцима на 14,7 % (таблица 4.4), в отличие от пациентов в группе ГС1.

Таблица 4.4 – Активность лизоцима в ротовой жидкости у обследованных с заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС2а, – среднеквадратичное отклонение.

Проведение сравнительного анализа динамики активности лизоцима у всех обследованных групп детей в возрасте от 13 до 17 лет показало, что у пациентов с ПНР, использовавших в комплексной терапии зубную пасту с антиоксидантами (ОГ4с), удается избежать патологического снижения активности лизоцима после 6 месячного наблюдения, в отличие от больных из группы ОГ3с, у которых снижение составляло 30,9 % по сравнению с данными группы ОГ3b и 15,6 % по сравнению с показателями активности лизоцима в группе КГ2 (рисунок 4.2).

Кроме того, в экспериментальных работах было показано, что при инкубации слюны человека лизоцим и иммуноглобулин А подвергаются аффинной модификации. Принимая во внимание вышеизложенное, был выполнен дальнейший анализ особенностей нарушений адаптивного звена иммунного ответа у пациентов с ПНР и патологией пародонта, что позволит повысить эффективность диагностики и индивидуализировать схему лечения этих пациентов.

Рисунок 4.2 – Активность лизоцима в ротовой жидкости у обследованных с заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4b.

4.2. Изменение содержания иммуноглобулинов в ротовой жидкости при лечении заболеваний пародонта у детей с психоневрологическими нарушениями При выполнении исследования было установлено, что содержание секреторного иммуноглобулина А до лечения было пониженным у детей с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет (таблица 4.5).

Таблица 4.5 – Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости у детей с психоневрологическими нарушениями в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

В группе ОГ1а снижение уровня секреторного иммуноглобулина А составляло 30,2 %, в группе ОГ2а – 28,6 %. Учитывая, что основные функции секреторного иммуноглобулина А направлены на нейтрализацию микробных токсинов и предупреждение адгезии бактериальной клеток к эпителиоцитам слизистой оболочки полости рта, его снижение можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор, приводящий к формированию осложнений в отсутствии патогенетического лечения таких больных.

Одной из дополнительных причин, способных привести к снижению секреторного иммуноглобулина А, может являться незрелость секреторного компонента, защищающего от действия протеаз. Так, если у пациентов с системной патологией будет нарушен состав гликопротеинов, в естественных условиях присоединяющихся к этому иммуноглобулину в секреторных отделах слюнных желёз, то неполноценный секреторный компонент сократит срок жизни секреторного иммуноглобулина А в биологических средах организма.

Возможно, у таких детей суммируются два негативных фактора:

малый период жизни sIgA в ротовой жидкости и усиленное размножение патогенной микрофлоры в полости рта, что обусловливает более тяжелое течение стоматологической патологии. Особенно выраженная дизадаптация у них будет наблюдаться при сопутствующем уменьшении содержания в смешанной слюне лизоцима (рисунок 4.1), что дополнительно усугубляет декомпенсацию в работе местного специфического звена иммунной системы.

В отличие от пациентов с ПНР, у подростков в группе сравнения (ГС1а) в ротовой жидкости было установлено достоверное увеличение содержания секреторного иммуноглобулина А на 29,1 % (таблица 4.6), что, видимо, отражает адаптивную перестройку их локальной специфической иммунной защиты при усилении микробной агрессии, особенно на фоне недостаточно высокой активности лизоцима (рисунок 4.1).

Таблица 4.6 – Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС1а, Ig – иммуноглобулин,

– среднеквадратичное отклонение.

Через 3 месяца после проведенного курса терапии зубной пастой с антиоксидантным комплексом у пациентов с ПНР и патологией пародонта отмечено возрастание в ротовой жидкости уровня секреторного иммуноглобулина А на 26,8 % в группе ОГ1b и на 21,5 % в группе ОГ2b, что положительно коррелировало с динамикой активности лизоцима у этих же больных.

При этом у детей из группы ГС2b через 3 месяца наоборот отмечено понижение уровня секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне (рисунок 4.3), что может быть обусловлено у них на фоне проводимой терапии реципрокными изменениями в работе врожденного и адаптивного звеньев иммунной защиты.

Рисунок 4.3 – Изменение содержания поверхностного иммуноглобулина А в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2с, Ig – иммуноглобулин Динамика содержания иммуноглобулина G в первые 3 месяца наблюдения у обследованных детей с ПНР и патологией пародонта в возрасте от 7 до 12 лет носила несколько иной характер (рисунок 4.4). Так, до лечения было выявлено достоверное повышение уровня иммуноглобулина G группе ОГ1а на 25,3 %, в группе ОГ2а – на 29,4 % по сравнению с контрольными значениями.

Рисунок 4.4 – Изменение содержания иммуноглобулина G в ротовой жидкости у детей с заболеваниями пародонта в возрасте от 7 до 12 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ1с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ2b, Ig – иммуноглобулин Через 3 месяца после лечения в группах ОГ1b и ОГ2b было выявлено уменьшение иммуноглобулина G на 22,4 % и 28,6 % соответственно группам ОГ1а и ОГ2а. Подобная динамика содержания иммуноглобулинов была отмечена и у подростков в возрасте от 13 до 17 лет (таблица 4.7). Однако до начала лечения уровень секреторного иммуноглобулина А был все-таки снижен в большей степени у больных в группах ОГ3а (на 48,6 %) и ОГ4а (на 50,0 %) в сравнении с КГ2, чем аналогичные различия в группах ОГ1а и ОГ2а в сравнении с КГ1 (рисунок 4.3).

Таблица 4.7 – Содержание иммуноглобулинов в ротовой жидкости у обследованных с психоневрологическими нарушениями в возрасте от 13 до 17 лет

–  –  –

В тоже время содержание иммуноглобулина G было увеличено у детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет более значительно, чем в группах ОГ1а и ОГ2а в сравнении с КГ1. Так, в группе ОГ3а иммуноглобулин G был выше на 33,8 %, а в группе ОГ4а – на 41,1 %.

Известно, что образование секреторного иммуноглобулина А имеет особое иммунологическое значение, так как секреторный компонент этого антитела обеспечивает ему устойчивость к разрушающему воздействию ряда протеаз, содержащихся у микроорганизмов и присутствующих в воспалительных экссудатах. В связи с тем, что секреторный иммуноглобулин А обладает выраженным антиадсорбционным эффектом по отношению к бактериям, препятствуя прикреплению их на поверхности эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта, предотвращая тем самым адгезию и делая бактериальное повреждение клетки невозможным в этих условиях. Так как для поддержания эффективной концентрации секреторного иммуноглобулина А требуется хорошее кровоснабжение, которое обеспечивает полноценный синтез зрелого секреторного компонента, в первую очередь определяющего резистентность секреторного иммуноглобулина А к атакам бактериальных протеаз, а, следовательно, и срок его полураспада в ротовой жидкости. Поэтому в условиях более выраженного воспаления, когда происходит нарушение кровоснабжения вследствие отека ткани, венозного стаза, сладжирования клеток крови, тромбозов и других патологических нарушений, адекватное образование полноценного секреторного иммуноглобулина А становится невозможным, что ведет к уменьшению его концентрации в ротовой полости, более выраженному у детей в группах ОГ3а и ОГ4а, имеющих к тому же и наибольшие нарушения в работе системы антиоксидантной защиты, что было подтверждено ранее с помощью интегрального индекса КОМБ.

В связи с этим применение в комплексной коррекции пасты с антиоксидантами, способной снижать интенсивность воспалительных явлений, может вести и к последующему улучшению кровоснабжения, а также усилению синтеза полноценного секреторного иммуноглобулина А.

Все это подтверждается повышением уровня секреторного иммуноглобулина А через 3 месяца после начала комплексного лечения в группе ОГ3b на 76,7 %, а в группе ОГ4b на 87,5 % (таблица 4.7).

G В свою очередь достоверное повышение иммуноглобулина наблюдается при частой антигенной стимуляции, сопровождающейся нарушением целостности эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Поэтому при недостаточной активности лизоцима и снижении синтеза секреторного иммуноглобулина А в группах ОГ3а и ОГ4а, может наблюдаться системное повышение синтеза иммуноглобулина G, который является наиболее мощной ответной реакцией гуморального иммунитета на агрессию патогенной микрофлоры. Тогда как через 3 месяца после проведенного лечения отмечено снижение иммуноглобулина G в группе ОГ3b на 20,1 %, а в группе ОГ4b на 26,4 %.

Стоит отметить, что у детей, не имевших сочетанной психоневрологической и стоматологической патологии, столь выраженных изменений в синтезе иммуноглобулинов отмечено не было (таблица 4.8).

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ГС2а, Ig – иммуноглобулин,

– среднеквадратичное отклонение.

Так, до лечения уровень секреторного иммуноглобулина А был повышен в группе ГС2а на 26,0 %, а содержание иммуноглобулина G достоверно не отличалось от значений группы КГ2. В течение 3 месяцев лечения удавалось достичь полного восстановления функциональной активности местной иммунной защиты, которая сохранялась и через 6 месяцев от начала наблюдения, что подтверждалось отсутствием достоверных различий в уровнях иммуноглобулинов между группами ГС2с и КГ2 (рисунки 4.5, 4.6).

В тоже время через 6 месяцев от начала наблюдения у детей с ПНР в группах, не использовавших в качестве антиоксидантной коррекции специальные зубные пасты, отмечено развитие дисбаланса в работе локальной иммунной защиты (рисунки 4.5, 4.6). Содержание секреторного иммуноглобулина А было ниже в группе ОГ1с на 26,4 % и на 17,3 % в сравнении с группами КГ1 и ОГ2с соответственно, а в группе ОГ3с – на 24,9 % и на 17,0 % в сравнении с группами КГ2 и ОГ4с соответственно.

Тогда как содержание иммуноглобулина G напротив оказалось выше в группе ОГ1с на 8,9 % и на 12,8 % в сравнении с группами КГ1 и ОГ2с соответственно, а в группе ОГ3с – на 22,4 % и на 30,1 % в сравнении с группами КГ2 и ОГ4с соответственно.

В целом, имеющуюся динамику изученных показателей врожденного и адаптивного гуморального иммунитета в смешанной слюне у больных с ПНР Рисунок 4.5 – Изменение содержания поверхностного иммуноглобулина А в ротовой жидкости у обследованных с заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4с, Ig – иммуноглобулин и патологией пародонта, можно охарактеризовать как выраженную напряженность местного иммунитета ротовой полости в ответ на агрессию патогенной микрофлоры, сопровождающуюся развитием локального окислительного стресса. А наблюдаемое усиление синтеза иммуноглобулина G, обратно пропорциональное изменению в содержании секреторного иммуноглобулина А, более выражено у детей в возрасте от 13 до 17 лет, что может быть связано, в том числе и с неудовлетворительным уровнем гигиены на фоне низкой степени комплаентности пациентов с ПНР в этом возрасте и отсутствием должного родительского контроля. Поэтому при их лечении необходимо уделять особое внимание своевременному и полноценному выполнению всех назначений стоматолога.

Рисунок 4.6 – Изменение содержания иммуноглобулина G в ротовой жидкости у обследованных с заболеваниями пародонта в возрасте от 13 до 17 лет:

* – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), ^ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3а, # – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3b, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ3с, ¤ – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4а, – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы ОГ4с, Ig – иммуноглобулин Таким образом, выявленные изменения показателей местного иммунитета в ротовой жидкости у детей с ПНР коррелируют с отклонениями в работе прооксидантно-антиоксидантной системы. Назначение у них комплексной терапии, включающей применение местных лечебнопрофилактических средств с антиоксидантами, является целесообразным и обоснованным, так как позволяет улучшить функционирование как врожденного, так и адаптивного звеньев иммунной системы. Кроме того, рациональным является более длительное (на 3 месяца) использование местных средств с антиоксидантами у пациентов с сочетанной психоневрологической и стоматологической патологией, в отличие от группы детей без коморбидной патологии.

Учитывая вероятную взаимосвязь между степенью тяжести состояния тканей пародонта и выраженностью нарушений в работе антиоксидантной и иммунной защиты, в следующей главе будет проведен корреляционный анализ, результаты которого можно будет учитывать при планировании кратности проводимой терапии и ее интенсивности.

ГЛАВА 5

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МЕЖДУ БИОХИМИЧЕСКИМИ

ПОКАЗАТЕЛЯМИ РОТОВОЙ ЖИДКОСТИ И КЛИНИЧЕСКИМ

СОСТОЯНИЕМ ПАРОДОНТА

Для решения одной из задач нашего исследования, а именно, определения частоты встречаемости, структуры заболеваний пародонта и факторов риска, влияющих на пародонтологический статус у детей с ПНР, был проведен сравнительный анализ состояния тканей пародонта и гигиены полости рта у детей с ПНР и без таковых в разных возрастных группах. С целью повышения репрезентативности полученных данных была привлечена группа сравнения (дети аналогичных возрастных групп без ПНР с выявленными заболеваниями пародонта) и контрольная группа (дети без ПНР и без заболеваний пародонта).

При первичном клиническом обследовании у подавляющего количества детей основной группы и группы сравнения были выявлены признаки воспалительных изменений в тканях пародонта: отечность и гиперемия десневого края (индекс РМА), индекс кровоточивости десневой борозды (индекс Muhlemann), изъязвления и гипертрофия маргинальной десны при отсутствии пародонтальных карманов и рентгенологических признаков резорбции костной ткани, минерализованные и неминерализованные зубные отложения (ГИ), неприятный запах изо рта. В 4 % случаев при зондировании определялись пародонтальные карманы, подтверждённые рентгенологическими признаками резорбции костной ткани в зоне их диагностики.

В группе детей с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет у 60 % детей выявлен генерализованный хронический катаральный гингивит (ГХКГ) легкой степени тяжести, у 26 % – ГХКГ средней и тяжелой степени, у 14 % выявлен генерализованный гипертрофический гингивит (ГГГ) (рисунок 5.1). В группе сравнения в возрасте от 7 до 12 лет у 86 % детей выявлен ГХКГ легкой степени тяжести, у 14 % – ГХКГ средней и тяжелой степени (рисунок 5.1).

Рисунок 5.1 – Встречаемость (в %) и структура заболеваний пародонта у детей основной группы (ОГ) и группы сравнения (ГС) В группе детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет у 37 % детей выявлен ГХКГ легкой степени тяжести, у 47 % – ГХКГ средней и тяжелой степени, у 12 % ГГГ, у 4 % – локальный пародонтит (рисунок 5.

1). В группе сравнения в возрасте от 13 до 17 лет у 86,45 ± 3,43 (%) детей выявлен ГХКГ легкой степени тяжести, у 13,55 ± 1,23 (%) – ГХКГ средней и тяжелой степени (рисунок 5.1).

Таким образом, частота встречаемости патологии пародонта у детей с ПНР (110 человек) составила 100 %, а у детей без сопутствующей патологии (учитывая обобщённые показатели контрольной группы и группы сравнения – общее количество 112 человек) составила 45 % с преобладанием ГХКГ легкой степени тяжести во всех возрастных группах.

Однако структура заболеваний пародонта у детей с ПНР характеризуется большим полиморфизмом патологии: гипертрофическая форма гингивита и локальный пародонтит были выявлены только у детей с ПНР, причем последний (локальный пародонтит) присутствовал только в старшей возрастной группе. В подавляющем большинстве случаев по частоте встречаемости в ОГ 7–12 лет и ОГ 13–17 лет лидирует генерализованный хронический катаральный гингивит разной степени тяжести – 86 % и 84 % соответственно, причём в ОГ 7–12 лет отмечается больший процент ГХКГ легкой степени тяжести (60,5 %), а в ОГ 13–17 лет преобладает средняя степень тяжести ГХКГ (46,7 %) от общего числа выявленной патологии пародонта.

С целью объективизации и анализа полученных данных, клинический осмотр дополнялся индексной оценкой состояния пародонта и показателем уровня слюноотделения – скоростью нестимулированной секреции ротовой жидкости (НСРЖ).

Концепция исследования (различная врачебная тактика при оказании стоматологической помощи детям с выявленными заболеваниями пародонта) обусловила увеличение количества групп (принципы ранжирования описаны в главе 2 «Материалы и методы исследования»). В связи с этим, определение пародонтальных индексов, НСРЖ и прочих биохимических показателей ротовой жидкости проводилось на всех ключевых этапах исследования (исходные показатели, через 3 и 6 месяцев после начала лечения) с целью оценки эффективности различных лечебно-профилактических методик.

В ходе первичного осмотра, через 3 и 6 месяцев от начала исследования у детей основной группы и группы сравнения всех возрастов определяли гигиенический статус полости рта.

Необходимо отметить, что длительность основного (психоневрологического) заболевания в группе ОГ1а составила 9,0 ± 1,7 года, а в группе ОГ2а – 8,7 ± 1,6 года, что достоверно отличалось от показателей обследованных детей в группе ОГ3а – 14,8 ± 1,4 года и в группе ОГ4а – 15,2 ± 1,5 года.

На начальном этапе средние значения индекса гигиены (ГИ) в ОГ1а и ОГ3а составили 1,79 усл. ед. и 1,97 усл. ед. соответственно, а в группах сравнения ГС1а и ГС2а – 1,47 усл. ед. и 1,75 усл. ед. (таблицы 5.1, 5.2). Таким (7–12 образом, только у детей ГС1а лет) ГИ констатирует удовлетворительное гигиеническое состояние, что можно объяснить наличием родительского контроля, интеллектуальных, физических и эмоционально-волевых возможностей, хотя данный показатель далёк от нормы. Удовлетворительная гигиена полости рта у этой группы детей объясняет и превалирование легкой степени тяжести ГХКГ (в 1,6 раза). У (13–17 детей ГС2а лет) нижняя граница ГИ констатировала неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, что ряд исследователей объясняют особенностями питания современных подростков, а именно: преобладание углеводистой пищи, «фастфудов» и сладких газированных напитков [И.М. Макеева, 2014].

Но, несмотря на показатель индекса гигиены, у детей этой группы также, в подавляющем большинстве случаев, был выявлен ГХКГ легкой степени тяжести. У детей основной группы всех возрастов гигиенический индекс уверенно констатирует неудовлетворительную гигиену полости рта, а частота проявлений средней степени тяжести ГХКГ на этом фоне в 2,5 раза больше относительно группы сравнения. Данные об уровне гигиены полости рта (ГИ) у детей основной группы и группы сравнения приведены в таблице 5.1.

Исходный показатель уровня нестимулированной секреции ротовой жидкости у детей ОГ обеих возрастных групп был ниже, чем в контрольной группе и группе сравнения, в 1,4 раза и в 1,2 раза соответственно.

Полученные данные отличаются от показателей Ерзиной С.В. [2010], исследовавшей скорость секреции ротовой жидкости исключительно у детей с ДЦП – автор констатирует одновременное увеличение скорости секреции и вязкости ротовой жидкости на фоне хронического гингивита.

Таблица 5.1 – Показатели стоматологических индексов на разных этапах исследования у детей в возрасте от 7 до 12 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ1 (контроль), НСРЖ – скорость нестимулированной секреции ротовой жидкости, – среднеквадратичное отклонение, ГИ – индекс гигиены полости рта, РМА – папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс, PBI – индекс кровоточивости десневой борозды.

Снижение показателя НСРЖ способствует формированию условий для нарушения процессов самоочищения полости рта. Факт снижения данного показателя в ротовой жидкости детей ОГ можно объяснить воздействием регулярной медикаментозной терапии или следствием вегетативной дисфункции, характерной для ПНР [Л.Р. Мухамеджанова, 2012]. На фоне использования детьми ОГ в течение первых 3-х месяцев зубной пасты «PresiDENT Junior 6+» показатель НСРЖ в среднем увеличился в 1,2 раза в сравнении с исходным уровнем и стал практически сопоставим с одноимённым показателем группы сравнения. В последующие три месяца исследования, подгруппа ОГ1c использовала другую зубную пасту без активного антиоксидантного комплекса: показатель НСРЖ остался на прежнем уровне (0,30 мл/мин). Однако другая подгруппа ОГ2c продолжала пользоваться зубной пастой «PresiDENT Junior 6+»: показатель НСРЖ продолжал незначительно расти (0,38 мл/мин) и приблизился к величине аналогичного показателя у детей КГ1 (0,39 мл/мин). Дети подгруппы ГС1 (с 7 до 12 лет) в последующие 3 месяца исследования использовали другую зубную пасту без активного антиоксидантного комплекса: показатель НСРЖ оставался стабильным на протяжении 6 месяцев с момента начала лечения (0,36 мл/мин). Уровень (скорость слюноотделения продукции нестимулированной слюны) в значительной степени влияет на физиологические механизмы самоочищения полости рта, и, соответственно, снижение этого показателя может косвенно влиять на гигиенические показатели (а точнее, на их снижение), что находит подтверждение в таблице 5.1. Полученные данные демонстрируют прямую зависимость ГИ от уровня продукции нестимулированной слюны: чем выше показатель НСРЖ, тем ниже ГИ и лучше гигиеническое состояние полости рта у детей 7–12 лет всех подгрупп исследования.

Исходные средние показатели индекса гингивита (РМА) у детей основной группы 7–12 лет были выше, чем в группе сравнения (13,7 % и 19,9 % соответственно в ОГ1а и ОГ2a) и, согласно критериям оценки, констатировали нижнюю границу средней степени тяжести гингивита (интервал средней степени тяжести 30–60 %). После использования детьми ОГ в течение первых 3-х месяцев зубной пасты «PresiDENT Junior 6+» показатель индекса РМА в среднем снизился на 23,5 %, и цифровое значение приблизилось к максимально нижней границе средней степени тяжести процесса. В ГС после применения зубной пасты «PresiDENT Junior 6+» аналогичный показатель имел менее выраженную динамику снижения (в среднем, на 20 %) в сравнении с исходным уровнем, с изменением характеристики степени тяжести в сторону лёгкой степени ( 30 %). В последующие 3 месяца в подгруппе ОГ1c, использовавшей зубную пасту без активного антиоксидантного комплекса, индексный показатель незначительно ухудшился (увеличение на 8,8 %) без изменения характеристики степени тяжести (нижняя граница средней степени тяжести).

Однако в другой подгруппе детей ОГ (ОГ2c), продолживших использование зубной пасты «PresiDENT Junior 6+», показатель индекса РМА продолжал уверенно снижаться (на 23,99 %) с изменением степени тяжести в сторону лёгкой степени (22,9 %). В группе сравнения 7–12 лет, в последующие 3 месяца исследования, дети не использовали зубную пасту с антиоксидантами, однако показатель индекса РМА продолжал падать на 24 %, и степень тяжести гингивита оставалась на прежнем уровне (легкая степень). Таким образом, можно констатировать очевидное преимущество более длительного использования зубной пасты с активным антиоксидантным комплексом только у детей 7–12 лет ОГ (снижение степени тяжести гингивита). В группе сравнения показатели индекса РМА в последующие 3 месяца продолжали улучшаться независимо от используемых средств гигиены.

Индекс кровоточивости десневой борозды в подгруппах, использовавших зубную пасту с антиоксидантами на протяжении 6 месяцев, в сравнении с исходными показателями стабильно снижался, что свидетельствует об уменьшении интенсивности воспалительного процесса в пародонте.

Однако, в ОГ1b наибольшее снижение показателя PBI (на 50,6 %) наблюдалось только в период использования зубной пасты с антиоксидантами.

В последующие 3 месяца (использовались прочие зубные пасты без антиоксидантов) показатель PBI реверсировал и поднялся на 83,6 %, приблизившись к исходному уровню. В группе сравнения ГС1b индекс кровоточивости десневой борозды снижался в первые 3 месяца на фоне использования зубных паст с антиоксидантами, а в последующие 3 месяца (использовались прочие средства гигиены) показатель снизился на 9,2 %.

Кровоточивость маргинальной десны является общепризнанным классическим признаком воспаления в тканях пародонта. Следовательно, снижение PBI, очевидно, свидетельствует в пользу уменьшения воспалительного процесса на фоне длительного (6 месяцев) постоянного использования зубных паст с активным антиоксидантным комплексом. Данный вывод можно считать очевидным и обоснованным, так как индекс кровоточивости напрямую коррелирует с показателями индекса РМА.

После использования детьми ОГ 13-17 лет в течение первых 3-х месяцев зубной пасты «PresiDENT Teens 12+», показатель уровня слюноотделения (НСРЖ) в среднем увеличился в 1,3 раза (0,33 усл.ед.) в сравнении с исходным уровнем (0,26 усл.ед.), что сопоставимо с одноимённым показателем группы сравнения. Но, следует отметить, что в группе сравнения исходные цифры показателя НСРЖ были в 1,3 раза выше, чем в ОГ, но ниже в 1,1 раза, чем в КГ2 (таблица 5. 2). В последующие 3 месяца исследования, подгруппа детей ОГ 13– 17 (ОГ3c) лет использовала другую зубную пасту без активного антиоксидантного комплекса: показатель НСРЖ снизился почти до исходного уровня (0,28 мл/мин). Однако другая часть детей ОГ (ОГ4b) 13–17 лет продолжала пользоваться зубной пастой «PresiDENT Teens 12+», показатель НСРЖ продолжал незначительно расти (0,32 мл/мин), но, по-прежнему, был далёк от аналогичного показателя у детей КГ2 (0,37 мл/мин). Дети групп ГС2b и ГС1с применяли в течение всего периода исследования зубную пасту «PresiDENT Teens 12+»: на фоне такого режима использования лечебнопрофилактических средств показатель НСРЖ незначительно, но стабильно увеличивался (0,33– 0,36 мл/мин) и приблизился к аналогичному показателю КГ2 (таблица 5.2). Таким образом, у детей 13–17 лет во всех группах исследования, уровень слюноотделения повышался в период использования зубной пасты с активным антиоксидантным комплексом.

Стартовые показатели и в динамике исследования ГИ в ОГ 13–17 лет были низкими, констатировавшими неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, независимо от использованных средств гигиены.

Данный факт может служить объяснением более высокого процента гингивита средней степени тяжести и большего полиморфизма болезней Таблица 5.2 – Показатели стоматологических индексов на разных этапах исследования у детей в возрасте от 13 до 17 лет

–  –  –

Примечание: * – p 0,05 по сравнению со средними значениями группы КГ2 (контроль), НСРЖ – скорость нестимулированной секреции ротовой жидкости, – среднеквадратичное отклонение, ГИ – индекс гигиены полости рта, РМА – папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс, PBI – индекс кровоточивости десневой борозды.

пародонта, в сравнении с младшей возрастной группой. В группе сравнения 13– 17 лет ГИ на начальном этапе исследования был ниже, чем у ОГ: пограничное состояние между неудовлетворительной и удовлетворительной гигиеной полости рта (1,75 усл.ед.). После первых трех месяцев исследования он стал еще ниже и констатировал удовлетворительную гигиену (1,47 усл.ед.). Однако, в последующие три месяца, использование зубной пасты с антиоксидантным комплексом не привело к стабилизации полученного результата, и его (нижняя показатель вернулся к исходному уровню граница неудовлетворительного гигиенического состояния). Учитывая нормальный показатель НСРЖ данной группы в последние три месяца исследования, этот факт можно объяснить двумя основными причинами: особенности питания детей подросткового возраста (предпочтение пищи, богатой простыми углеводами) и небрежное отношение к регулярной гигиене полости рта, что по данным современной литературы весьма характерно для этого возрастного контингента [А.К. Иорданишвили, 2010].

Исходные средние показатели индекса гингивита (РМА) у детей основной группы 13–17 лет составили (58,03–60,56 %) и, согласно критериям оценки, констатировали верхнюю границу средней степени тяжести (интервал средней степени тяжести 30–60 %) и нижнюю границу тяжёлой степени. Такие пограничные цифры позволяют охарактеризовать исходную степень тяжести гингивита в ОГ детей 13–17 лет как среднетяжёлую. В группе сравнения исходный показатель РМА уверенно констатировал среднюю степень тяжести гингивита. Использование детьми ОГ в течение первых 3-х месяцев зубной пасты «PresiDENT Teens 12+», позволило снизить показатель индекса РМА в среднем на 29 % в сравнении с исходным уровнем, и, цифровое значение, уверенно характеризовало среднюю степени тяжести воспалительного процесса. В ГС после применения зубной пасты «PresiDENT Teens 12+», аналогичный показатель имел менее выраженную динамику снижения (в среднем, на 17 %) с приближением показателя РМА к нижней границе средней степени тяжести. В последующие 3 месяца в подгруппе ОГ3c, использовавшей зубную пасту без активного антиоксидантного комплекса, индексный показатель незначительно ухудшился (увеличение на 18,4 %) без изменения характеристики степени тяжести (средняя степень тяжести). Однако в другой подгруппе детей ОГ (ОГ4c), продолживших использование зубной пасты «PresiDENT Teens 12+», показатель индекса РМА продолжал уверенно снижаться (на 70,4 % от исходного уровня) до нижней границы средней степени тяжести. В группе сравнения 13–17 лет дети также продолжали использовать прежнюю зубную пасту с антиоксидантами и показатель индекса РМА активно снижаться (на 19,4 % от исходной цифры) до уровня, характеризующего легкую степень тяжести. Таким образом, можно с уверенностью констатировать уменьшение степени тяжести гингивита (от среднетяжелой к лёгкой степени) только в подгруппах, использовавших зубную пасту с активным антиоксидантным комплексом на протяжении 6 месяцев. В подгруппе ОГ3с, использовавшей другую зубную пасту в последние три месяца исследования, наметилась значительная отрицательная динамика воспалительного процесса, однако показатель РМА так и не достиг исходных цифр.

Вначале исследования, индекс кровоточивости десневой борозды оказался наиболее высоким в ОГ 13–17 лет, что подтверждает результаты клинического обследования и является характерным для среднетяжёлой степени гингивита. Показатель PBI в ГС 13–17 лет характерен для лёгкой степени гингивита, что опять же полностью соотносится с данными клинического обследования и индексом РМА (прямая корреляционная зависимость). В обеих подгруппах ОГ индекс кровоточивости заметно снижается к концу первых трех месяцев исследования зубной пасты с антиоксидантами, однако, в подгруппе ОГ4с (использовавшей зубную пасту с антиоксидантами на протяжении 6 месяцев) положительная динамика наиболее выражена и интенсивна (на 70 % в сравнении с исходным показателем), что свидетельствует об уменьшении интенсивности воспалительного процесса в пародонте. В подгруппе ОГ3b наилучшая динамика уменьшения ИМ (на 50 %) наблюдалась только в первые три месяца лечения (период использования), а в последующие три месяца (использовались прочие зубные пасты) показатель PBI значительно увеличился (на 73,3 %). В ГС2 индекс кровоточивости за 6 месяцев использования зубной пасты с антиоксидантным комплексом уменьшился на 19,4 %, но так и не достиг нулевых значений. Этот факт вполне объясним значениями ГИ, а именно, неудовлетворительной гигиеной полости рта.

При статистическом анализе полученных данных была установлена достоверная положительная зависимость (R = 0,61) между концентрацией хлорид-ионов в ротовой жидкости и скоростью продукции нестимулированной Cl– при слюны, что указывает на снижение содержания снижении слюноотделения у пациентов с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет (таблица 5.3).

Аналогичная, но несколько меньшая зависимость (R = 0,53) была выявлена и у детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет (таблица 5.4).

Данный результат, с одной стороны, является закономерным, так как он подтверждает закон Гейденгайна:

повышение НСРЖ сопровождается увеличением концентрации Na+ и Cl– и снижением концентрации К+ в ротовой жидкости, а при снижении НСРЖ – уменьшение концентрации Na+ и Cl–. Но, с другой стороны, безусловнорефлекторной, и, одновременно, защитной реакцией в ответ на воспаление слизистой оболочки полости рта или пародонта является повышение саливации.

Однако в ОГ исследования наблюдается противоположная зависимость:

снижение содержания Cl– при снижении слюноотделения, что особо выражено в младшей возрастной группе. Этот факт вполне объясняется нарушением функции слюнных желез вследствие нейровегетативных расстройств антихолинэргического характера, сопровождающихся значительным уменьшением слюноотделения.

Таблица 5.3 – Корреляции биохимических и клинических показателей состояния х

–  –  –

Примечание: НСРЖ – скорость нестимулированной секреции ротовой жидкости, х ГИ – индекс гигиены полости рта, РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, х PBI – индекс кровоточивости десневой борозды, СОД – супероксиддисмутаза, х КОМБ – коэффициент окислительной модификации биомолекул ротовой жидкости, х КАТ – каталаза, p-level – наименьшая величина уровня значимости.

х Таблица 5.4 – Корреляции биохимических и клинических показателей состояния пародонта у пациентов в возрасте от 13 до 17 лет с психоневрологической патологией

–  –  –

Примечание: НСРЖ – скорость нестимулированной секреции ротовой жидкости, ГИ – индекс гигиены полости рта, РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, PBI – индекс кровоточивости десневой борозды, СОД – супероксиддисмутаза, КОМБ – коэффициент окислительной модификации биомолекул ротовой жидкости, КАТ – каталаза, p-level – наименьшая величина уровня значимости.

В защитной функции ротовой жидкости участвует ряд ферментов, в том числе пероксидаза, функционирующая в присутствие Н2О2, поэтому продуцирующие ее микроорганизмы более чувствительны к действию пероксидазы слюны. Результатом взаимодействия системы «пероксидаза – Н2О2 – Cl–» является образование HOCl–, который разрушает аминокислоты белков микроорганизмов [О.И. Сукманский, 2012]. Поэтому, способность слюнных желез секретировать в значительных количествах хлориды и некоторые другие ионы следует также отнести к антимикробной функции.

Соответственно, снижение уровня хлоридов косвенно свидетельствует о снижении антимикробной функции слюны, и в большей степени, это выражено у детей с ПНР младшей возрастной группы.

Кроме того, была показана достоверная обратная зависимость (R = –0,35) между интегральным показателем функционирования ферментов антирадикальной защиты в ротовой жидкости и стоматологическим индексом ГИ у детей с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет, что определяет неудовлетворительную гигиену полости рта как существенный фактор риска развития дисбаланса в работе каталазы и супероксиддисмутазы. Более значимая обратная зависимость (R = –0,49) между этими же показателями выявлена и у детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет, что можно объяснить прогрессивным нарастанием проявлений окислительного стресса в полости рта в результате истощения компенсаторно-адаптивных механизмов с учётом возраста и большего стажа основного заболевания (ПНР). При хроническом воспалении пародонта вследствие окислительного стресса возникает поэтапное истощение исходного резерва антиоксидантов, что проявляется в изменении активности ферментов системы АОЗ ротовой жидкости на фоне их окислительной модификации, изменения рН и электролитного баланса слюны. Процесс обучения правильной гигиене полости рта детей с ПНР затруднен или невозможен в связи с наличием двигательных нарушений и девиантных форм поведения у этой категории пациентов. Этот факт обосновывает необходимость внесения изменений в стандартный протокол оказания стоматологической помощи при заболеваниях пародонта, а именно, увеличения кратности (в проведения профессиональной гигиены полости рта условиях стоматологического кабинета) у детей с ПНР (не менее 1 раза в 3 месяца).

Также выявлена достоверная прямая зависимость (R = 0,57) между содержанием лизоцима в ротовой жидкости и индексом КАТ/CОД, что подтверждает нарастание синтеза лизоцима сонаправлено с активацией ферментов антирадикальной защиты у детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет. Противоположная зависимость (R = –0,56) найдена у этих же обследованных при сравнении показателей концентрации лизоцима и индекса КОМБ, которая, хотя и менее выраженная, также отмечена и при обследовании детей с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет (R = –0,44). Это говорит о том, что чем больше воспаление тканей пародонта у детей с ПНР, тем выше уровень лизоцима в ротовой жидкости. Эти данные не согласуются с мнением большинства авторов о том, что уровень лизоцима, тем выше, чем благоприятнее стоматологический статус [Яцкевич, 2011; AlMoharib H.S., 2014; Almerich-Silla J. M., 2015; Зобанова 2015; Lim P.W., 2016; Sun H., 2016], но исследования указанных авторов не касались напрямую детей с ПНР.

Выявленные зависимости можно объяснить попыткой организма компенсировать «количество качеством»: недостаточная антиоксидантная активность слюны компенсируется повышенным содержанием лизоцима, что говорит о попытке реактивного усиления протективных свойств слюны и стимуляции неспецифической реактивности организма, так как лизоциму характерны антибактериальные и противовоспалительные свойства. Однако, этот эффект недостаточен для благоприятного разрешения воспалительного процесса при сохранении других факторов, генерирующих и протежирующих воспаление в пародонте.

Помимо вышеперечисленного в работе была установлена достоверная отрицательная зависимость (R = –0,70) между интегральным показателем функционирования ферментов антирадикальной защиты в ротовой жидкости и стоматологическим индексом PBI у детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет, что указывает на значительное влияние дисбаланса в работе каталазы и супероксиддисмутазы на развитие стоматологических осложнений со стороны пародонта. В тоже время у детей с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет подобной достоверной зависимости между аналогичными показателями не отмечено (p = 0,20). Данные факты означают состоятельность защитно-компенсаторных механизмов у детей первой возрастной группы вследствие меньшего стажа основного заболевания. Поэтому, для детей до 12 лет местное применение антиоксидантных активных комплексов в составе лечебно-гигиенических зубных паст является достаточным после осуществления традиционных этапов лечения воспаления пародонта, однако, аналогичная терапия у детей старше 13 лет требует дополнительной пероральной антиоксидантной коррекции для достижения стабильного положительного результата и профилактики развития деструктивных форм поражения пародонта.

Отмечена достоверная обратная корреляция между коэффициентом окислительной модификации биомолекул и скоростью нестимулированного слюноотделения, выраженная в одинаковой средней степени у обследованных с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет (R = –0,44) и в возрасте от 13 до 17 лет (R = –0,41), что свидетельствует об определенной роли нарушений продукции ротовой жидкости в развитии окислительного стресса в ротовой полости у пациентов с ПНР. Учитывая тот факт, что ротовая жидкость обладает мощнейшим физиологическим защитным потенциалом для органов полости рта (в том числе, пародонта), снижение уровня её секреции может способствовать усилению воспалительных явлений со стороны пародонта и, тем самым, усугублять окислительный стресс в полости рта, замыкая в порочный круг патогенетическую цепь заболеваний пародонта у детей с ПНР. Таким образом, одним из направлений стоматологического лечения заболеваний пародонта у детей с ПНР, должна быть коррекция уровня слюноотделения при выявлении снижения показателя НСРЖ.

В исследовании выявлена положительная достоверная зависимость между коэффициентом окислительной модификации биомолекул и стоматологическим индексом РМА (R = 0,45) у детей с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет, аналогичная взаимосвязь еще более существенная (R = 0,53) была установлена у пациентов с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет, что указывает на значительную роль метаболических нарушений, связанных с окислительным стрессом, на развитие стоматологических осложнений в области пародонта. В целом такие изменения могут говорить о том, что окислительный стресс, наличие которого является характерным для детей с ПНР [Д.В. Айзатулина, 2009; С.Р. Гуламова и соавт.,2011; А.Н. Баринов, 2012; Косюга С.Ю. и соавт., 2016], можно отнести к потенциальным общим факторам риска возникновения заболеваний пародонта, который напрямую коррелирует со стажем ПНР. При своевременном назначении перманентной антиоксидантной терапии у детей с ПНР всех возрастных групп, можно снизить уровень распространённости и степени тяжести патологии пародонта.

Выраженная прямая корреляция установлена между коэффициентом окислительной модификации биомолекул и стоматологическим индексом PBI как у пациентов с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет (R = 0,58), так и у обследованных с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет (R = 0,72), что свидетельствует о существенном вкладе патобиохимических окислительных реакций в развитие заболеваний пародонта (деструктивное воздействие свободных радикалов на ткани пародонтального комплекса). Кроме того, описанные изменения подчеркивают ассоциированность уровня окислительного стресса со степенью тяжести воспалительной реакции в пародонте у детей с ПНР и могут являться обоснованием необходимости антиоксидантной коррекции в данной когорте исследования.

Также в ходе проводимого исследования было показано, что имеется определенная взаимосвязь между стажем заболевания у детей с ПНР и выраженностью дисметаболических процессов, обусловленных окислительным стрессом, в ротовой полости (в возрасте 7–12 лет – R = 0,80; в возрасте 13–17 лет – R = 0,82), что может косвенно указывать на истощение защитнокомпенсаторных механизмов АОС с увеличением стажа психоневрологических расстройств. Выявленная взаимосвязь косвенно подтверждает «первичность»

окислительного стресса («свободнорадикальную» этиологию) в патогенезе заболеваний пародонта у детей с ПНР и обосновывает необходимость коррекции антиоксидантных нарушений на общесоматическом уровне как важнейший этап лечения патологии пародонта у детей основной группы исследования.

В современных исследованиях содержится достаточно информации об уровне свободных радикалов в ротовой жидкости в норме и при патологии, а также о возможностях системы антиоксидантной защиты эффективно блокировать их негативное воздействие. Это в полной мере актуально для воспалительных заболеваний пародонта у детей, в том числе с ПНР, которые, чаще всего, имея хроническое течение, характеризуются закономерным истощением физиологического резерва системы АОЗ, в результате чего активные формы кислорода оказывают разрушающее воздействие на весь комплекс тканей пародонта. Фактическим результатом окислительного стресса является гибель клеток эпителиальной и соединительной тканей, (связки деструкция периодонта зуба), приводящая к появлению пародонтальных карманов и патологической подвижности зубов, необратимая убыль альвеолярной кости. Учитывая, что ОС является ведущим звеном патогенеза ПНР, важно проводить его своевременную коррекцию с целью профилактики развития деструктивных форм (пародонтита, пародонтолиза) у детей с ПНР.

В целом, анализ полученных результатов в обеих возрастных группах демонстрирует две основные прямые корреляционные зависимости: индекс РМА–КОМБ и показатель НСРЖ–Cl–. Причём, если пара РМА–КОМБ может быть использована на диагностическом и лечебном этапах (с целью мониторинга эффективности лечения), то пара НСРЖ–Cl– может быть использована в скрининговой оценке на этапе доклинических проявлений заболеваний пародонта.

Все использованные в исследовании индексы и показатели позволяют объективизировать данные клинического обследования: цифровые значения легко подвергаются статистической обработке и беспристрастному анализу результатов. Все индексы исследования являются традиционными для отечественного и международного протокола обследования состояния тканей пародонта и наиболее полно отражают динамику воспалительных процессов при пародонтологических проблемах. Поэтому, индексная оценка на протяжении 6 месяцев исследования являлась критерием эффективности лечебно-профилактического комплекса, разработанного для основной группы и группы сравнения.

У детей с ПНР 13–17 лет тяжесть, интенсивность и полиморфизм пародонтальной патологии были достоверно выше, что можно связать со стажем основного заболевания (психоневрологических расстройств).

Клинические и индексные стоматологические показатели подтверждают очевидную эффективность применения зубной пасты с активным антиоксидантным комплексом в качестве основного и постоянного средства для гигиены полости рта на протяжении 6 месяцев исследования у всех испытуемых.

Таким образом, полученные данные клинических и лабораторных исследований свидетельствуют об эффективности и необходимости длительного местного использования антиоксидантов (например, в составе лечебно-профилактических средств гигиены) в комплексном лечении патологии пародонта и коррекции явлений окислительного стресса в полости рта у детей с психоневрологическими расстройствами, что подтверждается существенным стабильным улучшением клинического состояния тканей пародонта, показателей локальной антиокислительной и иммунной защиты.

Кроме того, учитывая клинические и лабораторные данные, а также показатели корреляционного анализа, можно рекомендовать в дополнение к клиническому обследованию детей с психоневрологическими расстройствами и патологией пародонта следующий диагностический алгоритм, включающий определение в ротовой жидкости коэффициента окислительной модификации биомолекул и соотношения активности каталазы и супероксиддисмутазы. При осуществлении мониторинга эффективности проводимого лечения помимо интегральных индексов (КОМБ и КАТ/СОД) дополнительно через 3 и 6 месяцев оценивать активность лизоцима и содержание секреторного иммуноглобулина А.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди ведущих патологических факторов, вызывающими развитие воспалительных заболеваний пародонта в детском возрасте являются:

патогенные бактерии и их токсины, а также местные и системные факторы, в том числе наличие сопутствующей общесоматической патологии, например, заболеваний психоневрологической направленности, которые приводят к увеличению распространенности и интенсивности заболеваний пародонта [Д. Бакарнич и соавт., 2006; С.М. Черкасов, 2014]. Все это может сопровождаться значительным локальным усилением интенсивности свободнорадикального окисления на фоне уменьшения функциональной активности системы антиокислительной защиты пародонта и, в конечном итоге, приводить к возникновению порочного круга, требующего применения в комплексной терапии профилактических средств с антиоксидантным свойствами [И.М. Быков и соавт., 2005].

Известно, что у детей имеются особенности [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007], связанные с возрастными периодами. Наиболее часто у них при обследовании выявляются гингивиты, патогенез которых тесно связан с анатомо-физиологическими особенностями пародонта у детей, так как ткани пародонта в детском возрасте функционально и морфологически несовершенны, постоянно развиваются и перестраиваются, то их реагирование на воздействие большинства этиологических факторов, вызывающих заболевания пародонта, характеризуется неадекватностью и гиперэргичностью.

Несмотря на совершенствование диагностики и лечения, воспалительные заболевания пародонта чаще диагностируются в поздних стадиях, и отмечается устойчивая тенденция роста данной патологии [И.В. Маланьин, 2010; S. Kisely et al., 2015]. В связи с этим, одним из актуальных направлений является поиск новых диагностических методик при патологии пародонта в зависимости от общесоматического статуса в подростковом периоде жизни [Е.В. Мамаева, Т.Н. Модина, 2007]. Особое внимание необходимо уделять доклинической лабораторной диагностике пародонтологического статуса, в том числе из-за высокой обратимости патологических изменений на этапе при выполнении своевременной коррекции.

Также у детей выявлены корреляции между болезнями пародонта и разными видами общесоматической патологии [A.J. Cronin et al., 2008], описаны возможные механизмы развития патологии пародонта при сочетании с рядом заболеваний [Bahekar A.A. et al., 2007; Michaud D.S. et al., 2008;

P.M. Preshaw, 2009; M. Davis, 2009]. В некоторых случаях, соматическая патология признана механизмом, инициирующим пародонтологические проблемы, но при этом имеются особенности патобиохимических и патофизиологических сдвигов, что зависит от морфофункционального статуса пациента [Gulati M. et al., 2013; С.Ю. Косюга и соавт., 2016].

В ряде публикаций отмечено, что болезни пародонта распространены среди пациентов с психоневрологическими расстройствами при адекватной гигиене полости рта чаще, чем в группе контроля [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009; A.O. Arigbede et al., 2012; S. Kisely et al., 2015; С.Ю. Косюга и соавт., 2016]. Распространенность заболеваний пародонта (преимущественно хронического течения) у больных c психическими заболеваниями составляет от 88 до 92 % [Ю.М. Максимовский и соавт., 2009], а по данным других исследований [С.В. Ерзиной, 2005] распространенность заболеваний пародонта составила среди больных ДЦП (от 1 до 17 лет) составляет до 94,4 %. В то же время в отдельных работах отмечено, что рейтинг пародонтальной патологии у «средним детей с умственной отсталостью характеризуется уровнем поражения» (от 16,4 % до 54,3 % [С.Э. Османов, 2009]), хотя при взрослении у таких пациентов отмечается тенденция к ухудшению клинической ситуации.

При этом у детей с олигофренией часто встречаются быстропрогрессирующие деструктивные заболевания пародонта. Современные способы лабораторной диагностики позволяют применять ротовую жидкость для мониторинга метаболического статуса при сочетанной патологии, что представляет интерес для практического здравоохранения [Y. Huang et al., 2014]. Поэтому изучение показателей антиокислительной защиты, концентрации тиолсодержащих соединений и ТБК-активных продуктов содержания основных классов иммуноглобулинов и лизоцима в ротовой жидкости у детей с ПНР и сочетанном развитии патологии пародонта позволяет ответить ряд вопросов о функционировании локальных защитных систем.

Учитывая представленные выше данные, была проведена оценка взаимосвязи пародонтологического статуса и выраженности метаболических изменений антибактериальной и антиокислительной защиты ротовой жидкости у детей разных возрастов с психоневрологическими расстройствами и в последующем разработаны дополнительные способы коррекции.

В ходе проведенного диссертационного исследования было установлено, что у детей с ПНР имеются значительные нарушения функционирования ферментов антиокислительной защиты в ротовой жидкости. При этом до лечения увеличение активности каталазы составило в группе ОГ1а 93,3 %, в группе ОГ2а – 94,7 %, что указывает, возможно, на повышенную адаптивную потребность организма на местном уровне в обезвреживании избыточно образующегося пероксида водорода, являющегося реактивной молекулой, способной при взаимодействии с ионами металлов переменной степени окисления инициировать процессы перекисной модификации биомолекул в ротовой полости.

В дальнейшем в процессе лечения через 3 месяца после использования зубной пасты с антиоксидантами у пациентов было выявлено снижение каталазной активности на 34,4 % в группе ОГ1b и на 39,1 % в группе ОГ2b, что указывает на достоверно положительное влияние антиоксидантных факторов, содержащихся в используемой пасте, на работу 2-й линии ферментов антиокислительной защиты, локализованных в ротовой полости.

При этом в группе ОГ1с через 6 месяцев от начала лечения отмечено некоторое возрастание активности каталазы, которая превышала показатели контрольной группы на 33,8 %, тогда как в группе продолжавшей получать пасту с антиоксидантами на протяжении всего лечения (ОГ2с) показатели активности каталазы достоверно не отличались от аналогичных значений контрольной группы, что указывает на целесообразность профилактического применения пасты с антиоксидантами у детей с ПНР и заболеваниями пародонта.

Изменения активности супероксиддисмутазы в ротовой жидкости детей с ПНР носили в целом аналогичный характер: в группе ОГ1а ее значения были повышены в 2,3 раза, а в группе ОГ2а – в 2,4 раза, что подтверждает выраженные нарушениях генерации не только пероксидов, но первичного свободного радикала кислорода, способного значительно утяжелять течение заболеваний пародонта, запуская каскадные цепные процессы пероксидации в слизистой оболочке ротовой полости. При этом через 3 месяца после лечения активность супероксиддисмутазы в группах ОГ1b и ОГ1с достоверно не отличалась от данных в контрольной группе (КГ1), тогда как через 6 месяцев в группе ОГ1с отмечено достоверное повышение ее активности по сравнению с КГ1 в 2,1 раза, тогда как в ОГ2с подобные изменения были значительно менее выражены (на 33,1 % по сравнению с ОГ1с), что указывает на эффективность проводимого лечения с использованием пасты с антиоксидантами.

Нарушения в работе ферментов тиолового цикла в ротовой жидкости обследованных детей с ПНР носили также выраженный характер.

Увеличение активности глутатионпероксидазы было в группе ОГ1а и ОГ2а в 3,2 раза, а возрастание активности глутатионредуктазы было в группе ОГ1а – в 2,9 раза, в группе ОГ2а – в 3,0 раза, что отражает у таких пациентов не только нарушение рециркуляции тиолсодержащих антиоксидантных субстратов, но и возможно изменения пула низкомолекулярных антиоксидантов других классов в связи с их несвоевременной или недостаточной регенерацией в ротовой полости, что, без сомнения, является для детей с ПНР неблагоприятным прогностическим фактором. При этом, если активность глутатионпероксидазы через 6 месяцев достоверно не отличалась в группах ОГ1с и ОГ2с в сравнении с группой КГ1, то активность глутатионредуктазы в группе, не получавшей пасты с антиоксидантами, возрастала на 30,8 % и достоверно превышала аналогичные показатели в группах КГ1 (в 2,2 раза) и ОГ2с (в 1,5 раза), указывая на возникающие дизадаптивные изменения в ротовой полости.

В группе сравнения у детей с патологией пародонта, но без ПНР, до лечения были выявлены гораздо менее существенные нарушения в работе ферментов антиокислительной защиты: повышение активности каталазы в группе ГС1а составило 27,5 %, активности супероксиддисмутазы – 50,3 %, активности глутатионредуктазы – 31,4 %, тогда как достоверных отличий в активности глутатионредуктазы у них вообще не установлено, что свидетельствует о значительно более сбалансированной адаптивной работе ферментного звена антиокислительной защиты на местном уровне при отсутствии влияния системных нарушений на патологические процессы, протекающие в пародонте и меньшем риске развития у них возможных осложнений.

Изучение интегрального показателя при оценке сбалансированности функционирования первой и второй линий ферментного звена антиокислительной защиты выявило достоверное наличие нарушений во всех клинических группах, наиболее выраженное снижение индекса КАТ/СОД отмечено у детей из групп ОГ1а и ОГ2а на 21,1 % и 21,7 % соответственно.

Это указывает на локальное преобладание дисмутазной активности над каталазной активностью и имеющийся риск избыточного накопления пероксида водорода, способного при недостаточной активности каталазы взаимодействовать с ионами металлов переменной степени окисления, разлагаясь с образованием гидроксильного радикала (НО·).

Применение зубной пасты с антиоксидантами позволило уменьшить явления дисбаланса в работе каталазы и супероксиддисмутазы у детей с ПНР уже через 3 месяца после назначенного лечения. Однако через 6 месяцев в отличие от группы детей со стоматологической патологией, но не имеющих ПНР (группа ГС1с), в группах ОГ1с и ОГ2с наблюдалось снижение индекса КАТ/СОД на 35,8 % и 26,4 % соответственно в сравнении с группой КГ1.

Более выраженное (на 12,8 %) уменьшение индекса КАТ/СОД в группе, не использовавшей пасту с антиоксидантами, указывает на достоверное наличие профилактического эффекта от ее применения в группе ГС2с.

При изучении в ротовой жидкости показателей активности ферментов антиокислительной защиты у детей в возрасте от 13 до 17 лет с ПНР достоверно установлено наличие дисбаланса функционированиях этих энзимов. Так, до лечения активность каталазы в группах ОГ3а и ОГ4а достоверно не отличалась от полученных значений в КГ2, тогда как активность супероксиддисмутазы в этих же группах была повышена в 3,3 раза и в 3,4 раза соответственно, что указывает на имеющийся выраженный дисбаланс между образованием и разрушением пероксида водорода в ротовой жидкости, а, следовательно, высоком риске усиления перекисной модификации клеточных структур в ротовой полости.

У детей в возрасте от 13 до 17 лет с патологией пародонта, но без ПНР, до лечения также были выявлены нарушения в работе антиокислительных энзимов: причем адаптивное повышение активности каталазы в группе ГС2а было в 1,8 раза, активности глутатионпероксидазы – в 2,1 раза, возрастание 52,4 %, активности супероксиддисмутазы составило активности глутатионредуктазы – 99,3 %, что характеризует значительно больший дисбаланс в работе ферментного звена антиокислительной защиты на местном уровне по сравнению с детьми в возрасте от 7 до 12 лет (ГС1а).

Использование при их лечении пасты с антиоксидантами оказало в данном случае более существенный терапевтический эффект по сравнению с группами детей, имеющих сочетанное течение заболеваний пародонта и ПНР, что характеризовалось отсутствием в группах ГС2b и ГС2с каких-либо патологических нарушений в работе ферментного звена антиокислительной защиты в ротовой жидкости через 3 и 6 месяца после проведенного лечения.

В группе ГС2b было отмечено достоверно снижение активности каталазы на 37,3 %, активности супероксиддисмутазы – на 41,5 %, активности глутатионпероксидазы – на 41,4 %, глутатионредуктазы – на 49,1 %, что показывает высокую эффективность проведенного комплексного лечения, включающего использование антиоксидантов на местном уровне. Следует отметить, что и через 6 месяцев в группе ГС2с достигнутый терапевтический эффект сохранялся, что подтверждалось меньшими значениями активности ряда ферментов: каталазы на 23,5 %, активности супероксиддисмутазы – на 53,4 %, глутатионредуктазы – на 36,2 % по сравнению с группой ОГ3с, в которой у детей была сочетанная патология.

При изучении активности -амилазы было выявлено ее снижение у детей в возрасте от 7 до 12 лет с сочетанной психоневрологической и стоматологической патологией до начала лечения.

В процессе лечения активность амилазы возрастала как в группе ОГ1b, так и в группе ОГ2b на 21,9 % и 26,1 % соответственно, что отражает позитивные изменения в метаболических процессов в ротовой полости.

Известно, что активность амилазы зависит от наличия ионов кальция и хлорид-анионов в ротовой жидкости, так как они оба являются естественными кофакторами, активирующими этот энзим. Поэтому нарушение обмена ионов, например, при нарушениях саливации на фоне системных заболеваний может усугублять метаболические сдвиги в ротовой полости, способствуя прогрессированию стоматологической патологии.

В ротовой жидкости наиболее существенное уменьшение активности амилазы по сравнению с показателями группы КГ2 было отмечено в группах ОГ3а (на 13,2 %) и ОГ4а (на 12,1 %). В тоже время у детей, имевших только патологию пародонта, не установлено достоверных отличий активности амилазы в сравнении с КГ2.

На фоне проводимой терапии, через 6 месяцев активность амилазы возрастала в группе ОГ4с на 7,2 %, что отражает улучшение обменных процессов в ротовой полости при введении антиоксидантов в комплексное лечение [Н.В. Булкина и соавт., 2009]. Менее значимые изменения в группе ОГ3b можно объяснить неадекватным выполнением рекомендаций врача со (особенности стороны пациентов в подростковом периоде низкой коммуникации детей с ПНР), а также отсутствием родительского контроля при осуществлении гигиенических мероприятий.

Активность амилазы, более высокая в группе ОГ4с (на 9,9 %) по сравнению с группой ОГ3с, отражает протективное влияние зубной пасты с антиоксидантами, используемой с профилактической целью в течение всего периода наблюдения, что позволяет рекомендовать ее для детей с ПНР для систематического применения, в отличие от детей с патологией пародонта, но без психоневрологических нарушений.

При обследовании детей с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет выявлены существенные нарушения в обмене низкомолекулярных субстратов прооксидантно-антиоксидантной системы. При этом до лечения уменьшение концентрации восстановленных SH-содержащих соединений составило в группе ОГ1а 37,2 %, в группе ОГ2а – 44,9 %, что указывает на дизадаптивные изменения в работе антиоксидантной системы в целом, которые примерно соответствуют и степени тяжести местного патологического процесса, а, следовательно, применение в комплексном лечении у таких детей местных средств с антиоксидантами является вполне обоснованным.

После проведенного лечения у пациентов отмечено увеличение количества восстановленных SH-содержащих соединений в группе ОГ1b на 28,6 %, в группе ОГ2b – на 39,5 %, что примерно соответствовало минус второму среднеквадратичному отклонению этого показателя у обследованных в группе КГ1.

При этом через месяцев установлено, что концентрация восстановленных SH-содержащих соединений в группе пациентов, не использовавших зубной пасты с антиоксидантами, снова снижалась и отличалась от аналогичных показателей в группе КГ1 (на 33,2 %) и ОГ2с (на 24,6 %), указывая на возникновение метаболических нарушений в ротовой полости после прекращения местной антиоксидантной терапии в течение 3 месяцев.

При исследовании интегрального показателя КОМБ до лечения было выявлено его достоверное повышение у всех обследованных в группах:

ОГ2а ОГ1а ГС1а. На фоне проводимой терапии через 3 месяца он снизился во всех группах: на 64,8 % в группе ОГ1b, на 63,0 % в группе ОГ2b, на 68,5 % в группе ГС1b по сравнению с аналогичными данными до лечения.

При анализе результатов исследования через 6 месяцев после назначения терапии было выявлено возрастание показателя КОМБ в группе, не получавшей пасты с антиоксидантами, на 114,1 % по сравнению с результатами через 3 месяца после лечения (группа ОГ1b).

В тоже время у детей в группе ОГ2с отмечено более выраженное в сравнении с группой ОГ1с снижение КОМБ ротовой жидкости (на 76,1 %), что позволяет констатировать как большую эффективность проводимой местной терапии с антиоксидантами, так и достаточно высокую чувствительность примененного в работе интегрального показателя для оценки прооксидантно-антиоксидантного баланса, а, следовательно, рекомендовать последний для мониторинга и использования в качестве диагностического критерия в клинической практике. В группе ГС1с выявлено снижение КОМБ в сравнении с данными до лечения и отсутствие достоверных различий между ним и аналогичными значениями группы КГ1.

При обследовании детей старшей возрастной группы (13–17 лет) с ПНР также было выявлено снижение количества восстановленных SH-содержащих соединений в ротовой жидкости: в группе ОГ3а – на 51,6 %, в группе ОГ4а – на 46,9 %, что отражает еще более выраженный дисбаланс в работе тиолового цикла у этих пациентов по сравнению с детьми в возрасте от 7 до 12 лет.

Динамика интегрального индекса КОМБ характеризовалась его значительным повышением в группах ОГ3а и ОГ4а, которое в 7,5–7,6 раза превышало в среднем значения этого показателя в группе пациентов без сочетанной психоневрологической и стоматологической патологии. В процессе лечения через 3 месяца наблюдалось его понижение в 3,8 раза в группе ОГ3b и в 3,7 раза в группе ОГ4b. Однако через 6 месяцев положительная динамика была выявлена лишь в группе, получавшей местную терапию с антиоксидантами, тогда как в группе ОГ3с отмечено увеличение КОМБ в 2,2 раза, что является для них прогностически неблагоприятным фактором.

Наиболее выраженные уменьшения содержания хлорид-ионов до лечения были отмечены у детей в группах ОГ1а (на 35,4 %) и ОГ2а (на 34,9 %) по сравнению с группой КГ1, а также у подростков в группах ОГ3а (на 40,0 %) и ОГ4а (на 38,7 %) по сравнению с группой КГ2, что, вероятно, свидетельствует о значительных нарушениях у них процесса саливации, который может быть у пациентов с ПНР быть обусловлен психоневрологическими причинам, в том числе нарушением холинергической иннервации или негативным влиянием некоторых психотропных препаратов, снижающих скорость нестимулированной секреции ротовой жидкости.

Активность лизоцима до начала лечения у детей в возрасте от 7 до 12 лет с сочетанной психоневрологической и стоматологической патологией была сниженной: на 18,5 % – в группе ОГ1а, на 19,4 % – в группе ОГ2а, что отражает патологические изменения неспецифической иммунной резистентности на местном уровне у этих пациентов, так как лизоцим является одним из ключевых компонентов врожденной иммунной защиты, связанной с функциональной активностью моноцитарно-макрофагальной системы организма.

После проведенного комплексного лечения, включающего применение пасты с антиоксидантами, через 3 месяца было отмечено повышения активности лизоцима в ротовой жидкости на 27,2 % в группе ОГ1b и на 25,4 % в группе ОГ2b, значения которых статистически значимо не отличались от показателя в контрольной группе. Это подтверждает тесную взаимосвязь между различными звеньями системы неспецифической защиты, в том числе способность ряда антиоксидантных факторов улучшать состояние местного неспецифического иммунитета в ротовой полости.

Следует указать, что у детей, не имевших сочетанной психоневрологической и стоматологической патологии, активность лизоцима находилась на нижней границе референтного интервала контрольной группы, но, вместе с тем, у них все равно отмечалось увеличение активности лизоцима через 3 месяца после лечения на 11,0 %, что подтверждает позитивное местное влияние низкомолекулярных антиоксидантов на состояние иммунной защиты в полости рта. Также следует указать на значительную положительную динамику состояния местного неспецифического иммунитета у детей с ПНР, использовавших зубную пасту с антиоксидантами на протяжении всех 6 месяцев, прирост активности лизоцима у которых в группе ОГ2с по сравнению с показателями до лечения составил 33,5 %.

Проведение сравнительного анализа динамики активности лизоцима у всех обследованных групп детей в возрасте от 13 до 17 лет показало, что у пациентов с ПНР, использовавших в комплексной терапии зубную пасту с антиоксидантами (ОГ4с), удается избежать патологического снижения активности лизоцима после 6 месячного наблюдения, в отличие от больных из группы ОГ3с, у которых снижение составляло 30,9 % по сравнению с данными группы ОГ3b и 15,6 % по сравнению с показателями активности лизоцима в группе КГ2.

Представленные выше изменения показателей местного иммунитета ротовой полости при патологии пародонта можно охарактеризовать как защитно-компенсаторную реакцию на локальную агрессию патогенной микрофлоры. При этом в эпителиоцитах преимущественно околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, а также клетках моноцитарномакрофагальной системы и нейтрофилах, мигрировавших в ротовую полость вместе с десневой жидкостью, происходит ответное повышение секреции лизоцима, особенно эффективное на фоне использования специальных зубных паст для антиоксидантной коррекции.

В группе ОГ1а снижение уровня секреторного иммуноглобулина А составляло 30,2 %, в группе ОГ2а – 28,6 %. Учитывая, что основные функции секреторного иммуноглобулина А направлены на нейтрализацию микробных токсинов и предупреждение адгезии бактериальной клеток к эпителиоцитам слизистой оболочки полости рта, его снижение можно рассматривать как неблагоприятный прогностический фактор, приводящий к формированию осложнений в отсутствии патогенетического лечения таких больных. В отличие от пациентов с ПНР, у подростков в группе сравнения (ГС1а) в ротовой жидкости было установлено достоверное увеличение содержания секреторного иммуноглобулина А на 29,1 %, что, видимо, отражает адаптивную перестройку их локальной специфической иммунной защиты при усилении микробной агрессии, особенно на фоне недостаточно высокой активности лизоцима.

Через 3 месяца после проведенного курса терапии зубной пастой с антиоксидантным комплексом у пациентов с ПНР и патологией пародонта отмечено возрастание в ротовой жидкости уровня секреторного иммуноглобулина А на 26,8 % в группе ОГ1b и на 21,5 % в группе ОГ2b, что положительно коррелировало с динамикой активности лизоцима у этих же больных. При этом у детей из группы ГС2b через 3 месяца наоборот отмечено понижение уровня секреторного иммуноглобулина А в смешанной слюне.

Динамика содержания иммуноглобулина G в первые 3 месяца наблюдения у обследованных детей с ПНР и патологией пародонта в возрасте от 7 до 12 лет носила несколько иной характер. Так, до лечения было выявлено достоверное повышение уровня иммуноглобулина G группе ОГ1а на 25,3 %, в группе ОГ2а – на 29,4 % по сравнению с контрольными значениями. Через 3 месяца после лечения в группах ОГ1b и ОГ2b было G 22,4 % и 28,6 % выявлено уменьшение иммуноглобулина на соответственно группам ОГ1а и ОГ2а. Подобная динамика содержания иммуноглобулинов была отмечена и у подростков в возрасте от 13 до 17 лет.

Однако до начала лечения уровень секреторного иммуноглобулина А был все-таки снижен в большей степени у больных в группах ОГ3а (на 48,6 %) и ОГ4а (на 50,0 %) в сравнении с КГ2, чем аналогичные различия в группах ОГ1а и ОГ2а в сравнении с КГ1.

В тоже время содержание иммуноглобулина G было увеличено у детей с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет более значительно, чем в группах ОГ1а и ОГ2а в сравнении с КГ1. Так, в группе ОГ3а иммуноглобулин G был выше на 33,8 %, а в группе ОГ4а – на 41,1 %. В целом, имеющуюся динамику изученных показателей врожденного и адаптивного гуморального иммунитета в смешанной слюне у больных с ПНР и патологией пародонта, можно охарактеризовать как выраженную напряженность местного иммунитета ротовой полости в ответ на агрессию патогенной микрофлоры, сопровождающуюся развитием локального окислительного стресса. А G, наблюдаемое усиление синтеза иммуноглобулина обратно пропорциональное изменению в содержании секреторного иммуноглобулина А, более выражено у детей в возрасте от 13 до 17 лет, что может быть связано, в том числе и с неудовлетворительным уровнем гигиены на фоне низкой степени комплаентности пациентов с ПНР в этом возрасте и отсутствием должного родительского контроля. Поэтому при их лечении необходимо уделять особое внимание своевременному и полноценному выполнению всех назначений стоматолога.

Таким образом, выявленные изменения показателей местного иммунитета в ротовой жидкости у детей с ПНР коррелируют с отклонениями в работе прооксидантно-антиоксидантной системы. Назначение у них комплексной терапии, включающей применение местных лечебнопрофилактических средств с антиоксидантами, является целесообразным и обоснованным, так как позволяет улучшить функционирование как врожденного, так и адаптивного звеньев иммунной системы. Кроме того, рациональным является более длительное (на 3 месяца) использование местных средств с антиоксидантами у пациентов с сочетанной психоневрологической и стоматологической патологией, в отличие от группы детей без коморбидной патологии.

В ходе исследования установлено, что длительность основного (психоневрологического) заболевания в группе ОГ1а составила 9,0 ± 1,7 года, а в группе ОГ2а – 8,7 ± 1,6 года, что достоверно отличалось от показателей обследованных детей в группе ОГ3а – 14,8 ± 1,4 года и в группе ОГ4а – 15,2 ± 1,5 года. На начальном этапе средние значения индекса гигиены (ГИ) в ОГ1а и ОГ3а составили 1,79 усл. ед. и 1,97 усл. ед. соответственно, а в группах сравнения ГС1а и ГС2а – 1,47 усл. ед. и 1,75 усл. ед. Таким образом, только у детей ГИ констатирует удовлетворительное гигиеническое состояние, что можно объяснить наличием родительского контроля, интеллектуальных, физических и эмоционально-волевых возможностей, хотя данный показатель далёк от нормы.

Полученные данные демонстрируют прямую зависимость ГИ от уровня продукции нестимулированной слюны:

чем выше показатель НСРЖ, тем ниже ГИ и лучше гигиеническое состояние полости рта у детей 7–12 лет всех подгрупп исследования.

Стартовые показатели и в динамике исследования ГИ в ОГ 13–17 лет были низкими, констатировавшими неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта, независимо от использованных средств гигиены.

Данный факт может служить объяснением более высокого процента гингивита средней степени тяжести и большего полиморфизма болезней пародонта, в сравнении с младшей возрастной группой.

В группе сравнения 13–17 лет ГИ на начальном этапе исследования был ниже, чем у ОГ:

пограничное состояние между неудовлетворительной и удовлетворительной (1,75 гигиеной полости рта усл.ед.). После первых трех месяцев исследования он стал еще ниже и констатировал удовлетворительную гигиену (1,47 усл.ед.).

Вначале исследования, индекс кровоточивости десневой борозды оказался наиболее высоким в ОГ 13–17 лет, что подтверждает результаты клинического обследования и является характерным для среднетяжёлой степени гингивита. Показатель PBI в ГС 13–17 лет характерен для лёгкой степени гингивита, что опять же полностью соотносится с данными клинического обследования и индексом РМА (прямая корреляционная зависимость). В обеих подгруппах ОГ индекс кровоточивости заметно снижается к концу первых трех месяцев исследования зубной пасты с антиоксидантами, однако, в подгруппе ОГ4с (использовавшей зубную пасту с антиоксидантами на протяжении 6 месяцев) положительная динамика наиболее выражена и интенсивна (на 70 % в сравнении с исходным показателем), что свидетельствует об уменьшении интенсивности воспалительного процесса в пародонте. В подгруппе ОГ3b наилучшая динамика уменьшения ИМ (на 50 %) наблюдалась только в первые три месяца лечения (период использования), а в последующие три месяца (использовались прочие PBI значительно зубные пасты) показатель увеличился (на 73,3 %). В ГС2 индекс кровоточивости за 6 месяцев использования зубной пасты с антиоксидантным комплексом уменьшился на 19,4 %, но так и не достиг нулевых значений. Этот факт вполне объясним значениями ГИ, а именно, неудовлетворительной гигиеной полости рта.

Установлена выраженная прямая корреляция установлена между коэффициентом окислительной модификации биомолекул и стоматологическим индексом PBI как у пациентов с ПНР в возрасте от 7 до 12 лет (R = 0,58), так и у обследованных с ПНР в возрасте от 13 до 17 лет (R = 0,72), что свидетельствует о существенном вкладе патобиохимических окислительных реакций в развитие заболеваний пародонта (деструктивное воздействие свободных радикалов на ткани пародонтального комплекса).

Кроме того, описанные изменения подчеркивают ассоциированность уровня окислительного стресса со степенью тяжести воспалительной реакции в пародонте у детей с ПНР и могут являться обоснованием необходимости антиоксидантной коррекции в данной когорте исследования.

Также в ходе проводимого исследования было показано, что имеется определенная взаимосвязь между стажем заболевания у детей с ПНР и выраженностью дисметаболических процессов, обусловленных окислительным стрессом, в ротовой полости (в возрасте 7–12 лет – R = 0,80; в возрасте 13–17 лет – R = 0,82), что может косвенно указывать на истощение защитнокомпенсаторных механизмов АОС с увеличением стажа психоневрологических расстройств. Выявленная взаимосвязь косвенно подтверждает «первичность»

окислительного стресса («свободнорадикальную» этиологию) в патогенезе заболеваний пародонта у детей с ПНР и обосновывает необходимость коррекции антиоксидантных нарушений на общесоматическом уровне как важнейший этап лечения патологии пародонта у детей основной группы исследования.

В целом, анализ полученных результатов в обеих возрастных группах демонстрирует две основные прямые корреляционные зависимости: индекс РМА–КОМБ и показатель НСРЖ–Cl–. Причём, если пара РМА–КОМБ может быть использована на диагностическом и лечебном этапах (с целью мониторинга эффективности лечения), то пара НСРЖ–Cl– может быть использована в скрининговой оценке на этапе доклинических проявлений заболеваний пародонта.

Все использованные в исследовании индексы и показатели позволяют объективизировать данные клинического обследования: цифровые значения легко подвергаются статистической обработке и беспристрастному анализу результатов. Все индексы исследования являются традиционными для отечественного и международного протокола обследования состояния тканей пародонта и наиболее полно отражают динамику воспалительных процессов при пародонтологических проблемах. Поэтому, индексная оценка на протяжении 6 месяцев исследования являлась критерием эффективности лечебно-профилактического комплекса, разработанного для основной группы и группы сравнения.

У детей с ПНР 13–17 лет тяжесть, интенсивность и полиморфизм пародонтальной патологии были достоверно выше, что можно связать со стажем основного заболевания (психоневрологических расстройств).

Таким образом, полученные данные клинических и лабораторных исследований свидетельствуют об эффективности и необходимости длительного местного использования антиоксидантов (например, в составе лечебно-профилактических средств гигиены) в комплексном лечении патологии пародонта и коррекции явлений окислительного стресса в полости рта у детей с психоневрологическими расстройствами, что подтверждается существенным стабильным улучшением клинического состояния тканей пародонта, показателей локальной антиокислительной и иммунной защиты.

Кроме того, учитывая клинические и лабораторные данные, а также показатели корреляционного анализа, можно рекомендовать в дополнение к клиническому обследованию детей с психоневрологическими расстройствами и патологией пародонта следующий диагностический алгоритм, включающий определение в ротовой жидкости коэффициента окислительной модификации биомолекул и соотношения активности каталазы и супероксиддисмутазы. При осуществлении мониторинга эффективности проводимого лечения помимо интегральных индексов (КОМБ и КАТ/СОД) дополнительно через 3 и 6 месяцев оценивать активность лизоцима и содержание секреторного иммуноглобулина А.

ВЫВОДЫ

1. Уровень заболеваемости пародонта у детей с психоневрологическими расстройствами в обеих возрастных группах составил 100 % и был достоверно выше, чем у детей без коморбидной патологии (45 %), среди которых в возрастной группе от 13 до 17 он был ниже на 7,8 % по сравнению с детьми в возрасте от 7 до 12 лет.



Pages:     | 1 || 3 |

Похожие работы:

«Динозавры: назад в прошлое, предсказывая будущее. Тема урока: Назад в прошлое, предсказывая будущее"Цели урока: Образовательные формировать представления детей о далеком прошлом Земли;пополнить знания учащ...»

«О.А. Белых и др.: Дикоросы как источник биотехнологического сырья для производства УДК 630.2.56.9: 643.0.524 ДИКОРОСЫ КАК ИСТОЧНИК БИОТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО СЫРЬЯ ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И БАДОВ О.А. Белых1, А.Н.Петров2, А.Г.Еникеев3 ГОУ ВПО "Иркутский государственный педагогический университет" 664004 Иркутск, ул. Н.Набер...»

«Экологическое занятие Подготовила и провела воспитатель высшей категории Васильева С.А "Лесное царство" Цель: закрепить знания о лесе, как о экосистеме.Задачи: — дать детям представление о том, что лес – это живой организм, который мы должны беречь, учить анализировать и делать выводы о неко...»

«Том 8, №2 (март апрель 2016) Интернет-журнал "НАУКОВЕДЕНИЕ" publishing@naukovedenie.ru http://naukovedenie.ru Интернет-журнал "Науковедение" ISSN 2223-5167 http://naukovedenie.ru/ Том 8, №2 (2016) http://naukoved...»

«Самарская Лука: проблемы региональной и глобальной экологии. 2011. – Т. 20, № 2. – С. 31-43. УДК 598.1(091)(470.53) ОБ ИСТОРИИ ИЗУЧЕНИЯ ГЕРПЕТОФАУНЫ ПЕРМСКОГО КРАЯ 2011 А.Г. Бакиев, Н.А. Четанов* Институт экологии Волжского бассейна РАН, г. Тольятти (Россия) Поступила 14 октября 2010 Дан обзор истории изучения пресмыкающихся Пермского края. Особо...»

«1.2016 СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS АГРОЭКОЛОГИЯ AGROECOLOGY Санжарова Н. И., Молин А. А., Козьмин Г. В., Ко Sanzharova N. I., Moline A. A., Koz’min G. V., Ko бялко В. О. Радиационные агробиотехнологии: byalko V...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Нижневартовский государственный университет" Кафедра эко...»

«ГБОУ ВПО ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени И. М. Сеченова МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ кафедра гигиены детей и подростков ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО ГИГИЕНЕ...»

«Андреева Юлия Викторовна МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПАЛЕАРКТИЧЕСКИХ ВИДОВ МАЛЯРИЙНЫХ КОМАРОВ КОМПЛЕКСА "ANOPHELES MACULIPENNIS" (DIPTERA, CULICIDAE) 03.00.08 – зоология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Томск – 2007 Работа выполнена в Научно – исследовательском институте биологии и биофизики ГОУ...»

«СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ БИОЛОГИЯ, 2015, том 50, 5, с. 550-560 УДК 633.11:631.52:575.167 doi: 10.15389/agrobiology.2015.5.550rus АГРОТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ И СЕЛЕКЦИОННЫЕ РЕЗЕРВЫ ПОВЫШЕНИЯ УРОЖАЕВ ЗЕРНОВЫХ КУЛЬТУР В РОССИИ В.П. ЯКУШЕВ, И.М. МИХАЙЛЕНКО, В.А. ДРАГАВЦЕВ "Торговля может сделать человека богатым, но свободным — только сельское х...»

«1. ПЛАНИРУЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСВОЕНИЯ УЧЕБНОГО ПРЕДМЕТА Предметные компетенции формируются в рамках определённого предмета. В процессе преподавания химии формируется представление о химии как неотъемлемой составляющей естественно-научной картины мира; понимание...»

«РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЖИВОРОДЯЩЕЙ ЯЩЕРИЦЫ НА ЮГЕ АРЕАЛА В ПОВОЛЖЬЕ Г.В. Епланова Институт экологии Волжского бассейна РАН, г. Тольятти eplanova_ievb@mail.ru Живородящая ящерица Zootoca vivipara (Lichtenstein, 1823) – вид с обширным транспалеарктическим ареалом. Она распространена в сев...»

«ПОЛИТБЮРО 2.0: реновация вместо демонтажа Август 2017 Перечень докладов о Политбюро 2.0 21.08.2012 Большое правительство Владимира Путина и "Политбюро 2.0" 21.01.2013 Политбюро 2.0 накануне перезагрузки элитных групп...»

«ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ УДК 349.6 ББК 67.407 С.Н. ОВЧИННИКОВ Таможенно-правовые средства охраны природы: опыт АСЕАН Рассматриваются экологические аспекты таможенного регулирования в странах АСЕАН: защита видов животных и растений, находящихся под угрозой исчезновения, сохранение биологического разнообразия и охрана окружающе...»

«Special material. Land law; natural resources law; environmental law; agricultural law 191 УДК 349.6 Publishing House ANALITIKA RODIS ( analitikarodis@yandex.ru ) http://publishing-vak.ru/ О понятии и классификации видов экологического терроризма Алексеева Анна Павловна К...»

«СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННАЯ БИОЛОГИЯ, 2009, 3 УДК 633.11+633.3:631.559:631.524 О ВЗАИМОСВЯЗИ УРОЖАЙНОСТИ С СОДЕРЖАНИЕМ БЕЛКА В ЗЕРНЕ У ЗЕРНОВЫХ И БОБОВЫХ КУЛЬТУР (обзор литературы) О.В. КРУПНОВА Рассмотрено современное состояние исследований и причины отрицательной корреляции между вели...»

«ХИМИЯ РАСТИТЕЛЬНОГО СЫРЬЯ. 2008. №4. С. 95–100. УДК 615.32 + 582.565.2 ХИМИЧЕСКИЙ СОСТАВ СОКА КАЛЛИЗИИ ДУШИСТОЙ (CALLISIA FRAGRANS WOOD.) И ЕГО АНТИОКСИДАНТНАЯ АКТИВНОСТЬ (IN VITRO) * Д.Н. Оленников 1, И.Н. Зилфикаров2, А.А....»

«Аннотация проекта (ПНИЭР), выполняемого в рамках ФЦП "Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2014 – 2020 годы" Номер Соглашения о предоставлении субсид...»

«Бородавочник (Phacochoerus africanus) Руководство по содержанию в неволе Составители: Пол Веркаммен и Ким Хабетс Центр размножения исчезающих видов ОАЭ; Шарья, ОАЕ Руководство по содержанию бородавочников (Phacochoerus africanus) Август 2006 г. Paul Verca...»

«2015 Географический вестник 2(33) Экология и природопользование ЭКОЛОГИЯ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЕ УДК 004.6:581.55 П.Н. Бахарев, В.В. Семенов, Д.Н. Андреев27 ГЕОИНФОРМАЦИОННАЯ БАЗА ДАННЫХ ТЕРРИТОРИИ ЗАПОВЕДНИКА "ВИШЕРСКИЙ" В ста...»

«Небанковская кредитная организация акционерное общество "НАЦИОНАЛЬНЫЙ РАСЧЕТНЫЙ ДЕПОЗИТАРИЙ" Руководство пользователя WEB-кабинет Системы управления обеспечением WEB-кабинет Системы управления обеспечением Список изменений № верДата подготовКраткое...»

«АНАЛИЗ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ В БЕЛАРУСИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПЕРСПЕКТИВ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ И ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ* Елена Ракова** Резюме Зависимость от одного поставщика топливно-энергетических ресурсов и превалирование природного газа в топливно-энергетическом балансе делают Беларусь уязвимой с точки зрения эн...»

«НТП И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОИЗВОДСТВА УДК 621.301. Н. П. КУНДЕНКО, доктор технических наук, ХНТУСХ им. П. Василенко, г. Харьков Л. Н. МИХАЙЛОВА, кандидат технических наук, доцент ПАТУ, г. Харьков e-mail: n.p.kundenko@inbox.ru ВЛИЯНИ...»

«Новикова Любовь Александровна СТРУКТУРА И ДИНАМИКА ТРАВЯНОЙ РАСТИТЕЛЬНОСТИ ЛЕСОСТЕПНОЙ ЗОНЫ НА ЗАПАДНЫХ СКЛОНАХ ПРИВОЛЖСКОЙ ВОЗВЫШЕННОСТИ И ПУТИ ЕЕ ОПТИМИЗАЦИИ 03.02.01 – ботаника Автореферат диссерт...»

«Ученые записки Таврического национального университета имени В. И. Вернадского Серия "География". Том 27 (66), № 2. 2014 г. С. 3–15. РАЗДЕЛ 1. ФИЗИЧЕСКАЯ ГЕОГРАФИЯ И ГЕОЭКОЛОГИЯ УДК 620.91:712.253.58 "ЗЕЛЁНАЯ" ЭНЕРГЕТИКА В САДОВО-ПАРК...»

«Проект Программа работы Фестиваля технологий, экопродукции и услуг для гармоничной жизни "ЭкоСезон-2017" 18 – 20 августа 2017 года с 10-00 до 20-00 г. Омск, выставочный парк на Королева, 2...»

«4 истории в картинках Я сделал свою первую мультимедийную презентацию в 17 лет. Она предназначалась для большого проекта на школьном уроке биологии и была посвящена загрязнению окружающей среды. Мое слайд-шоу должно было показать все...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМС...»























 
2017 www.kn.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.