WWW.KN.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные ресурсы
 


Pages:   || 2 |

«Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Утверждено на заседании Ученого совета ФБУН «Тюменский ...»

-- [ Страница 1 ] --

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и

благополучия человека

Утверждено на заседании Ученого совета

ФБУН «Тюменский научно-исследовательский

институт краевой инфекционной патологии

протокол № 7 от 14.09.2012 г.

ОРГАНИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА БИОЛОГИЧЕСКОЙ

БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ

ОТДЕЛЕНИЙ, В ЧАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО

ЗАРАЖЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Методические рекомендации Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru Авторы-составители: Корначев А.С., Степанова Т.Ф., Бакштановская И.В., Брагина Е.А., Кальгина Г.А., Катаева Л.В. ФБУН ТНИИКИП Роспотребнадзора;

Адлер Ю.П. Московский Государственный институт стали и сплавов (Технологический университет) Организация мониторинга биологической безопасности труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений, в части профилактики внутрибольничного заражения микобактериями туберкулеза1; Авт-сост. Корначев А.С., Степанова Т.Ф., Бакштановская И.В., Брагина Е.А., Кальгина Г.А., Катаева Л.В., Адлер Ю.П.

Рекомендации описывают подходы к созданию и использованию системы управления биологической безопасностью труда персонала бюро судебномедицинской экспертизы и патологоанатомических отделений стационаров, направленной на повышение результативности профилактики внутрибольничного распространения туберкулеза среди сотрудников этих медицинских организаций.

Для достижения этой цели, необходимо чтобы управление биологической безопасностью труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений стационаров базировалось на восьми принципах менеджмента качества, положенных в основу международных стандартов на системы менеджмента качества, входящих в семейство ИСО 9000.

Среди этих принципов ключевую роль играет «процессный подход». Суть данного принципа в следующем – «желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом».

Рутинные методы управления приводят к потерям, поскольку построены на Документ соответствует требованиям: Федеральных законов №184 от 27.12.02 г. «О техническом регулировании» (в ред. Федеральных законов от 09.05.2005 N 45-ФЗ, от 01.05.2007 N 65ФЗ, от 01.12.2007 N 309-ФЗ, от 23.07.2008 N 160-ФЗ, от 18.07.2009 N 189-ФЗ, от 23.11.2009 N 261-ФЗ, от 30.12.2009 N 384-ФЗ, от 30.12.2009 N 385-ФЗ, от 28.09.2010 N 243-ФЗ, от 06.12.2011 N 409-ФЗ); №52-ФЗ от 30.03.99 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (с изменениями от 07.12.2011 N 417-ФЗ); ГОСТ 12.1.008-76 СИСТЕМА СТАНДАРТОВ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА.

Биологическая безопасность. Общие требования (ПЕРЕИЗДАНИЕ. Сентябрь 1999 г.); ГОСТ Р 50779.42Статистические методы КОНТРОЛЬНЫЕ КАРТЫ ШУХАРТА; ГОСТ Р ИСО 9000:2001 Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь; ГОСТ Р ИСО 9004:2001 Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности; СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий (с изменениями от 27.03. 2007 г.).





Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru проверках постфактум, после возникновения заболеваний среди персонала или возникновения симптомов антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы сотрудников (потери здоровья). Потери здоровья ведут к росту затрат, связанных с устранением угрозы более тяжелых клинических исходов.

Преимущество процессного подхода состоит в управлении, которое использует стратегию предупреждения нежелательных отклонений в процессах, реализуемых в бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений стационаров.

Эта стратегия предполагает: мониторинг, опирающийся на принципы предэпидемической диагностики процессов, обеспечивающих качество и биологическую безопасность труда персонала; анализ собранной информации; постановку диагноза причин появления подобных отклонений;

выработку и реализацию корректирующих действий по их устранению, до того как мониторируемые процессы выйдут из контролируемого состояния. Эти отклонения служат предпосылками усиления взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы.

Рекомендации предназначены для эпидемиологов, сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений стационаров, которые с помощью этой системы, в рамках производственного контроля, могут, на основе предвестников, оперативно выявлять и устранять причины нежелательных отклонений в процессах, реализуемых в этих медицинских организациях, способствующих возникновению угрозы внутрибольничного распространения туберкулеза среди персонала этих медицинских организаций.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

Содержание:

ГЛАВА 1. ЦЕЛЬ И СТРАТЕГИЯ СИСТЕМЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, В ЧАСТИ ПРОФИЛАКТИКИ

ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ СИСТЕМЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ПЕРСОНАЛА БЮРО

1.1.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО

1.2.

ТУБЕРКУЛЕЗА В БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ

ВИДЫ УГРОЗ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНОМЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И ТИПЫ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В

ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС ДЛЯ МИНИМИЗАЦИИ ЭТИХ УГРОЗ

СТРАТЕГИЯ ПОВЫШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ

1.4.

БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

ГЛАВА 2. СИСТЕМА МОНИТОРИНГА БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

ЦЕЛИ, ВИДЫ, СПОСОБЫ И ПОРЯДОК МОНИТОРИНГА

2.1.

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ ЭНДОКРИННОЙ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПЕРСОНАЛА

2.2.

МОНИТОРИНГ ИНТЕНСИВНОСТИ АНТИГЕННОГО ПРЕССИНГА ЭНДОКРИННОЙ И ИММУННОЙ

2.3.

СИСТЕМЫ ПЕРСОНАЛА

МОНИТОРИНГ ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ДНК МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ОБЪЕКТАХ

2.4.

ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ, СПЕЦОДЕЖДЕ, ОБУВИ, РУКАХ ПЕРСОНАЛА

ГЛАВА 3. СИСТЕМА АНАЛИЗА И ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИНГА И

ФОРМИРОВАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

СИСТЕМА АНАЛИЗА И ФОРМИРОВАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

3.1.

СПОСОБЫ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИНГА ЭНДОКРИННОЙ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

3.2.

ПЕРСОНАЛА

СПОСОБЫ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИНГА ИНТЕНСИВНОСТИ АНТИГЕННОГО ПРЕССИНГА

3.3.

ЭНДОКРИННОЙ И ИММУННОЙ СИСТЕМЫ ПЕРСОНАЛА

СПОСОБЫ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ МОНИТОРИНГА ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ДНК

3.4.

МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА НА ОБЪЕКТАХ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ, СПЕЦОДЕЖДЕ, ОБУВИ, РУКАХ

ПЕРСОНАЛА

ГЛАВА 4. УПРАВЛЕНИЕ СИСТЕМОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И НЕПРЕРЫВНОГО ПОВЫШЕНИЯ ЕЕ

РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УПРАВЛЕНИЯ СИСТЕМОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА

4.1.

ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

ОСОБЕННОСТИ

4.2. РЕАЛИЗАЦИИ ОТДЕЛЬНЫХ ФАЗ ЦИКЛА УПРАВЛЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ

БЕЗОПАСНОСТЬЮ ТРУДА ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ МЕЖДУ СОБОЙ УЧАСТНИКОВ СИСТЕМЫ МОНИТОРИНГА И

4.3.

УПРАВЛЕНИЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТЬЮ ТРУДА ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

–  –  –

ГЛАВА 1. ЦЕЛЬ И СТРАТЕГИЯ СИСТЕМЫ БИОЛОГИЧЕСКОЙ

БЕЗОПАСНОСТИ ТРУДА ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ

ЭКСПЕРТИЗЫ И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ, В ЧАСТИ

ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ЗАРАЖЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

–  –  –

патологоанатомических отделений Все эти процессы вносят свою лепту в эффективность воздействия СББ на паразитарную подсистему ЭП. Появление нежелательных отклонений даже в одном из этих процессов может дестабилизировать всю СББ, что неизбежно приведет к усилению взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы.

Достижение поставленной цели обеспечивается путем реализации трех ключевых задач:

Мониторинг биологической безопасности труда персонала;

1) Анализ и оценка результатов мониторинга и формирование 2) эпидемиологического диагноза о состоянии биологической безопасности труда персонала;

Управление биологической безопасностью труда персонала, 3) обеспечивающее непрерывное повышение ее результативности.

Особенности реализации эпидемического процесса 1.2.

внутрибольничного туберкулеза в бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделениях.

Отличительной чертой бюро судебно-медицинской экспертизы от других медицинских организаций является экстремально высокая активность ЭП внутрибольничного туберкулеза. По данным выборочных исследований, проведенных в одном из городов Уральского федерального округа в 1998-2010 гг., среднегодовые уровни заболеваемости туберкулезом персонала бюро судебно-медицинской экспертизы были в 3 раза выше, чем у сотрудников МО, обслуживающих больных туберкулезом и в 20 раз выше, чем у персонала прочих МО (табл. 1).

–  –  –

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru Схема 2. Диаграмма причин и результатов, показывающая связь между результатом, процессом и факторами, способными повлиять на результативность процесса Из диаграммы причин и результатов видно, что минимизация угрозы активизации ЭП в любой МО зависит от стабильности ключевых и поддерживающих процессов, в т.ч. и тех, которые отвечают за реализацию профилактических и противоэпидемических мероприятий. В свою очередь стабильность этих процессов обуславливается вариацией пяти групп факторов риска. Следовательно, степень угрозы внутрибольничного распространения туберкулеза в том или ином типе МО определяется сочетанием и степенью проявления негативной активности тех или иных факторов риска.

В ходе специально проведенного исследования для трех основных типов МО (бюро судебно-медицинской экспертизы, противотуберкулезные учреждения и медицинские организации общей лечебной сети) рассчитали ранги негативной активности каждого фактора риска, способного дестабилизировать ключевые и поддерживающие процессы, реализуемые в этих организациях (табл. 2).

Из данных таблицы 2 видно, что в МО общей лечебной сети суммарная негативная активность факторов риска составила 12,5 баллов. В противотуберкулезных учреждениях величина этого показателя достигла 16, а в бюро судебно-медицинской экспертизы – 25,5 баллов.

Если расчеты верны, то различия в негативной активности факторов риска должны жестко коррелировать с различиями в интенсивности реализации эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза. Это предположение подтвердилось при сопоставлении показателей заболеваемости туберкулезом персонала исследуемых типов МО, с суммарной негативной активностью факторов риска, способных дестабилизировать в этих организациях процессы профилактики внутрибольничного туберкулеза (рис. 1).

–  –  –

Ранговая шкала негативной активности фактора риска (1-низкая, 2-средняя, 3-высокая активность) Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

–  –  –

Среднегодовой показатель заболеваемости персонала туберкулезом на 100 тыс.работающих за 1998-2010 гг.

Суммарная степень негативной активности факторов риска, способных дестабилизировать процесс профилактики внутрибольничного туберкулеза Рисунок 1– Результаты корреляционного анализа зависимости между среднегодовыми показателями заболеваемости туберкулезом персонала отдельных типов медицинских организациях и суммарной негативной активностью факторов риска, способных дестабилизировать в этих организациях процессы профилактики внутрибольничного туберкулеза Сила связи между исследуемыми показателями измерялась коэффициентом детерминации (R2). Его величина колеблется от 0 до 1. Чем ближе значение коэффициента к 1, тем сильнее связь между исследуемыми явлениями. Судя по величине коэффициента детерминации, более 98,9% вариации показателей заболеваемости туберкулезом персонала определяется вариацией суммарных значений негативной активности факторов риска.

Таким образом, ключевой отличительной особенностью реализации ЭП внутрибольничного туберкулеза в бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделениях является то, что интенсивность его реализации поддерживается и определяется за счет выраженной негативной активности факторов риска, степень проявления которой в двух других группах МО существенно ниже. Следовательно, результативность управления ЭП

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

внутрибольничного туберкулеза зависит от успешного контроля вариации пяти групп факторов риска, способных дестабилизировать процесс профилактики туберкулеза в МО. Четыре группы этих факторов могут эффективно контролироваться администрацией МО. К ним относятся:

организация безопасной производственной среды;

обеспеченность средствами индивидуальной защиты, гарантирующими соблюдение техники безопасности;

контроль иммунной системы персонала, интенсивности его труда, уровня компетентности и исполнительности;

эпидемиологический надзор (производственный контроль) за ЭП и процессами профилактики внутрибольничного заражения сотрудников микобактериями туберкулеза.

Вместе с тем важно подчеркнуть, что результативность процессов профилактики внутрибольничного туберкулеза, особенно в бюро судебномедицинской экспертизы, во многом зависит от того, насколько результативно будет контролироваться группа факторов, отвечающих за частоту заноса инфекции в МО. Учитывая это, важно, чтобы в регионах с высокой активностью эпидемического процесса туберкулеза, системы защиты от внутрибольничного его распространения были способны минимизировать угрозу заражения персонала и пациентов даже при интенсивном заносе инфекции. В противном случае туберкулез будет пробивать систему защиты, и распространяться в МО в качестве внутрибольничной инфекции.

Виды угроз биологической безопасности труда персонала бюро 1.3.

судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений и типы вмешательств в эпидемический процесс для минимизации этих угроз

–  –  –

Типы вмешательств в ЭП ВБТ для профилактики внутрибольничного заражения туберкулезом Первичная профилактика Вторичная профилактика Третичная профилактика Корректирующие и предупреждающие Ранняя диагностика и Лечение сотрудников с туберкулезом для предупреждения действия по устранению причин лечение нарушений нежелательных клинических исходов, потери ресурсов, а нежелательных отклонений в иммунной и также ретроспективные действия по минимизации угрозы процессах, влияющих на эндокринной системы усиления взаимодействия сочленов паразитарной профилактику внутрибольничного персонала и подсистемы ЭП ВБТ, на основе нежелательных клинических заражения туберкулезом персонала в минимизация угрозы исходов результате производственного контроля заражения на основе лабораторных биологической безопасности предвестников Схема 3- Виды угроз биологической безопасности труда персонала бюро судебномедицинской экспертизы и патологоанатомических отделений, вытекающие из состояния паразитарной подсистемы эпидемического процесса внутрибольничного туберкулеза и варианты вмешательств для их профилактики Переход паразитарной подсистемы из одного состояния в другое, генерирует три вида угроз:

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru 1-й вид - угроза образования из отдельных предпосылок причинной цепи, усиливающей взаимодействие сочленов паразитарной подсистемы;

2-й вид - угроза заражения сотрудников возбудителями туберкулеза и формирования антигенного прессинга их иммунной и эндокринной системы;

3-й вид - угроза заболевания туберкулезом, нежелательных исходов заболевания и потери ресурсов.

С позиций доказательной медицины, возможны три типа профилактики возникающих угроз: первичная, вторичная и третичная.

Первичная профилактика наиболее продуктивна. Ее цель минимизировать появление нежелательных отклонений в ключевых и поддерживающих процессах, осуществляющих в ходе своей деятельности персоналом бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений, влияющих на профилактику инфекционных и паразитарных болезней и образования из них причинной цепи, способной усиливать взаимодействие сочленов паразитарной подсистем ЭП данных заболеваний, и в первую очередь туберкулеза.

Реализация этой профилактики начинается с оценки активности факторов, риска, дестабилизирующих данные процессы, представленных на схеме 1 и в таблице 2.

Активность этих факторов оценивается с помощью мониторинга биологической безопасности труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений, осуществляемого в рамках производственного контроля.

Если один или несколько из этих факторов проявляют негативную активность и дестабилизируют определенные производственные процессы, то возникают предпосылки, способные, при определенных условиях, образовать причинноследственную связь и привести к усилению взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы. Администрация бюро в целях минимизации такой угрозы реализуют в отношении этих факторов корректирующие и предупреждающие действия для устранения их негативной активности. В результате процессы, имеющиеся нежелательные отклонения, возвращаются в Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru контролируемое состояние и активизации взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы не наступает.

Вторичная профилактика менее результативна, так как проводится в период активизации взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы.

Порядок реализации вторичной профилактики не отличается от порядка проведения первичной профилактики, за исключением того, что к ней приступают при появлении предвестников, указывающих на возрастание угрозы заражения сотрудников возбудителями туберкулеза и формирования антигенного прессинга их иммунной и эндокринной системы. В качестве предвестников выступают результаты лабораторных исследований состояния иммунной и эндокринной системы персонала бюро судебно-медицинской экспертизы, свидетельствующие о появлении подобной угрозы.

Если процессы, реализующие мероприятия по предупреждению инфекционных и паразитарных болезней, находятся в контролируемом состоянии, то данные лабораторных исследований указывают на отсутствие угрозы роста заражения сотрудников возбудителями туберкулеза и формирования антигенного прессинга их иммунной и эндокринной системы. В противном случае частота лабораторных исследований, указывающих на увеличение вероятности этой угрозы, будет расти.

Кроме того, вторичная профилактика имеет ряд эпидемиологических и клинических преимуществ, так как позволяет начать мероприятия по лечению и реабилитации сотрудников с выраженным антигенным прессингом иммунной и эндокринной системы в период невысокой активности ЭП внутрибольничного туберкулеза.

Третичная профилактика обладает низкой результативностью, так как реализуется в период высокой, манифестной фазы развития ЭП внутрибольничного туберкулеза и сводится к лечению пациентов с

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

выраженными клиническими проявлениями туберкулезной инфекции для предупреждения тяжелых клинических исходов и существенной потери ресурсов.

Низкая результативность связана и с тем, что корректирующие действия к нестабильным ключевым и поддерживающим процессам, ретроспективны, так как проводятся после перехода ЭП в манифестную фазу своего развития. В результате вектор воздействия в такой профилактике идет от следствия к причине.

Стратегия повышения результативности и эффективности системы 1.4.

биологической безопасности труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений Для повышения результативности и эффективности управления биологической безопасностью труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений необходимо решить две основополагающие задачи:

1. Повысить качество процесса вскрытия трупов с целью минимизации фактов свободного попадания патогенных биологических агентов, содержащих возбудителей туберкулеза из очагов инфекции трупов на пол и обувь сотрудников. Данная задача преследует цель - исключить условия (предпосылки), способные оказывать негативное воздействие на любой из компонентов паразитарной системы ЭП внутрибольничного туберкулеза (популяцию паразита; иммунную структуру персонала; активность путей передачи инфекции), а также не допускать образования из этих отдельно возникающих предпосылок причинной цепи, ведущей к активизации взаимодействия сочленов паразитарной системы, способной перерасти в манифестный ЭП.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

2. Положить в основу эпидемиологического надзора за ЭП внутрибольничного туберкулеза стратегию предэпидемической диагностики, обеспечив динамическое наблюдение не за заболеваемостью, а за состоянием паразитарной системы и особенно популяции паразита и сотрудников.

Для решения этих задач важно, чтобы управление биологической безопасностью труда персонала судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений стационаров базировалось на восьми принципах TQM, среди которых, ключевую роль играет «процессный подход».

Суть данного принципа в следующем – «желаемый результат достигается эффективнее, когда деятельностью и соответствующими ресурсами управляют как процессом»4. Рутинные методы управления приводят к потерям, поскольку построены на проверках постфактум, после возникновения заболеваний среди персонала или возникновения симптомов антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы сотрудников (потери здоровья). Потери здоровья ведут к росту затрат, связанных с устранением угрозы более тяжелых клинических исходов.

Преимущество процессного подхода состоит в управлении, которое использует стратегию предупреждения нежелательных отклонений в процессах, реализуемых в бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений стационаров.

Эта стратегия предполагает: мониторинг, опирающийся на принципы предэпидемической диагностики процессов, обеспечивающих качество и биологическую безопасность труда персонала; анализ собранной информации; постановку диагноза причин появления подобных отклонений;

выработку и реализацию корректирующих действий по их устранению, до того как мониторируемые процессы выйдут из контролируемого состояния. Эти ГОСТ Р ИСО 9004:2001 Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению деятельности Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru отклонения служат предпосылками усиления взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы.

ГЛАВА 2. СИСТЕМА МОНИТОРИНГА БИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

ТРУДА ПЕРСОНАЛА БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

–  –  –

Цель мониторинга биологической безопасности труда персонала бюро судебномедицинской экспертизы и патологоанатомических отделений - наблюдение за состоянием стабильности ключевых и поддерживающих процессов, реализуемых в этих МО, а также за уровнем взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы ЭП внутрибольничного туберкулеза, в первую очередь за интенсивностью антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы сотрудников.

Для достижения поставленной цели используют три вида мониторинга:

мониторинг состояния эндокринной и иммунной системы персонала;

мониторинг интенсивности антигенного прессинга на эндокринную и иммунную систему сотрудников и мониторинг частоты встречаемости ДНК микобактерий туберкулеза на объектах производственной среды, спецодежде, обуви, руках персонала.

Каждый вид мониторинга имеет собственную технологию реализации. Так мониторинг состояния эндокринной и иммунной системы персонала осуществляется с помощью иммунологических и биохимических исследований сыворотки крови сотрудников.

Мониторинг интенсивности антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы персонала реализуется путем определения количества Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru колониеобразующих единиц бактерий (КОЕ), обнаруженных в смывах с объектов производственной среды, спецодежды, рук и обуви персонала.

Мониторинг частоты встречаемости ДНК микобактерий туберкулеза на объектах производственной среды, спецодежде, обуви и руках персонала выполняется с помощью молекулярно-генетических исследований смывов, отбираемых с этих объектов.

Для каждого вида мониторинга устанавливается определенный порядок его реализации. Так мониторинг состояния эндокринной и иммунной системы персонала выполняется ежеквартально со 100% охватом всех сотрудников МО.

Два оставшихся мониторинга осуществляются синхронно в ежемесячном режиме с отбором смывов с одних и тех же точек контроля во всех подразделениях МО.

Мониторинг состояния эндокринной и иммунной системы персонала 2.2.

Состояние эндокринной и иммунной системы сотрудников мониторируется с помощью трех иммунологических переменных (критериев): иммунологического регуляторного индекса (ИРИ); доли лимфоцитов, имеющих рецептор CD54+, отвечающих за запуск поздней активации иммунного ответа, обеспечивающего продуктивность взаимодействия активированных Т-лимфоцитов с антигенами любых бактерий и концентрации кортизола в сыворотке крови. Расчет ИРИ определяется как отношение процентного содержания субпопуляций лимфоцитов CD4+ к CD8+.

Оценка состояния иммунной и эндокринной системы по трем показателям вызывает определенные трудности. Эта проблема решена с помощью дискриминантного анализа, в результате которого создана математическая модель, позволяющая осуществлять интегрированную количественную оценку иммунной и эндокринной системы персонала не по трем, а с помощью одного критерия – канонической дискриминантной переменной.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

–  –  –

Чтобы рассчитать для определенного сотрудника значения той или иной канонической переменной нужно перемножить фактическую величину конкретного иммунологического критерия на соответствующий ему канонический коэффициент. Полученные произведения сложить и прибавить к ним константу.

К.М. Гаджиев, Л.С. Алиева «Идентификация лимфоцитарных субпопуляций с использованием моноклональных антител» // Лабораторное дело. 1991. № 10. – С. 52-53.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru Исходя из значений канонической переменной всех сотрудников, охваченных мониторингом можно стратифицировать на три кластера, которые отличаются друг от друга состоянием иммунной и эндокринной системой. Результаты такой стратификации представлены в табл. 4.

Таблица 4. Пороговые значения канонических дискриминантных переменных, созданных для оценки антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы* Кластеры сотрудников, исходя из состояния Значения канонической дискриминантной иммунной и эндокринной системы переменной в баллах Есть выраженный антигенный прессинг -1,51 и ниже

–  –  –

Первый кластер объединил в себе сотрудников, у которых значения канонической дискриминантной переменной располагались в отрицательной зоне, начиная с -1,51 дискриминантных баллов и ниже. Эти сотрудники имели существенные нарушения иммунной и эндокринной системы, и поэтому данный кластер получил название «Есть выраженный антигенный прессинг».

Во втором кластере оказался персонал, у которого значения канонической переменной варьировал от -1,5 до 0 дискриминантных баллов. У этого персонала имелись незначительные нарушения иммунной и эндокринной системы. Эта группа получила название «Есть слабый антигенный прессинг».

В третий кластер объединены сотрудники, у которых нарушений иммунной и эндокринной системы не было. В этой группе значения канонической переменной были положительными. Эта группа получила название «Прессинга нет».

Если доля сотрудников, оказавшихся в первом кластера, нарастает, то это предвестник, указывающий на возрастание угрозы формирования у этой части персонала антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы. Появление Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru такого предвестника служит основанием для запуска, после постановки эпидемиологического диагноза, корректирующих действий в рамках вторичной профилактики Результаты мониторинга, полученные по каждому сотруднику, как в ходе измерения прямых иммунологических критериев, так и при вычислении значений канонической переменной, заносятся в электронную базу данных, порядок организации которой представлен в приложении. Оптимальная периодичность иммунологического мониторинга – квартальная.

Мониторинг интенсивности антигенного прессинга эндокринной и 2.3.

иммунной системы персонала Нежелательные сдвиги в иммунной и эндокринной системе могут происходить под действием различных причин, в том числе и связанных с условиями труда персонала бюро или патологоанатомических отделений стационаров. К одной из этих причин относится антигенный прессинг, обусловленный интенсивным бактериальным загрязнением объектов производственной среды, спецодежды, рук и обуви сотрудников отдельных подразделений бюро или патологоанатомических отделений стационаров.

Специально проведенное исследование показало, что бактериальное загрязнение объектов производственной среды, спецодежды, рук и обуви персонала играет ключевую роль в формировании предпосылок, из которых, при определенных условиях, могут формироваться причинно-следственные связи, оказывающие, в конечном итоге, негативное воздействие на иммунную и эндокринную систему персонала. Объективные свидетельства наличия подобного взаимодействия представлены на рис. 2.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

Рисунок 2 Диаграмма рассеивания, иллюстрирующая детерминированную зависимость между выровненными данными, характеризующими интенсивность бактериального загрязнения объектов производственной среды и степень негативного воздействия этого загрязнения на иммунную и эндокринную систему персонала Из представленной диаграммы видно, что, если средний уровень бактериального загрязнения производственной среды, спецодежды, рук и обуви персонала не превышал 200 КОЕ на 1 отобранный смыв, то значения канонической переменной, созданной для оценки антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы, не выходили в отрицательную зону. Это указывало на то, что в данный момент состояние иммунной и эндокринной системы сотрудников в норме. Подобная ситуация, как правило, характерна для лабораторных подразделений бюро, где уровень бактериального загрязнения персонала и производственной среды значительно ниже, чем в секционных залах.

Если уровень бактериального загрязнения возрастал до 400 КОЕ на 1 отобранный смыв, то значения канонической переменной уходили в отрицательную зону, располагаясь в районе -0,1 дискриминантных баллов. При увеличении интенсивности загрязнения до 1000 КОЕ на 1 отобранный смыв, значения канонической переменной опускались еще ниже, располагаясь в районе Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru дискриминантных баллов. Переход канонической переменной из

-0,5 положительной в отрицательную зону свидетельствовал об ухудшении состояния иммунной и эндокринной системы. При этом, чем выше был уровень бактериального загрязнения сотрудников и производственной среды, тем глубже каноническая переменная, оценивающая состояние иммунной и эндокринной системы, опускалась в отрицательную зону. Наиболее часто эта ситуация имела место у персонала, работающего в секционных залах межрайонного отделения.

Следовательно, между интенсивностью бактериального загрязнения объектов производственной среды и состоянием иммунной и эндокринной системы существует обратно-пропорциональная квадратичная детерминационная зависимость. Судя по коэффициенту детерминации, представляющего собой коэффициент корреляции Спирмена в квадрате (R2), более 92% вариации сотрудников по величине канонической дискриминантной переменной, определялись колебаниями интенсивности бактериального загрязнения производственной среды подразделений, где эти сотрудники работали.

Мониторинг антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы персонала осуществляется с помощью бактериологического исследования смывов, отбираемых по единой схеме с контрольных точек, характеризующих состояние ключевых и поддерживающих процессов, во всех подразделениях бюро или патологоанатомических отделениях стационаров. Его цель - измерение уровня бактериального загрязнения объектов производственной среды, исследуемых подразделений, а также спецодежды, рук и обуви персонала, который измеряется количеством КОЕ, в пересчете на 1 смыв.

Если результаты этого мониторинга указывают, что интенсивность бактериального загрязнения определенной контрольной точки (индикатора или показателя качества), характеризующего тот или иной процесс, или целого подразделения существенно отличаются от других процессов или подразделений,

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

то в отношении них, после постановки эпидемиологического диагноза, запускаются корректирующие действия в рамках первичной профилактики.

Результаты мониторинга, полученные по каждому подразделению в разрезе контрольных точек, заносятся в электронную базу данных, порядок организации которой, а также перечень контрольных точек, представлены в приложении.

Оптимальная периодичность этого мониторинга – ежемесячная, однако при ухудшении эпидемиологической ситуации следует перейти на еженедельный мониторинг.

Мониторинг частоты встречаемости ДНК микобактерий туберкулеза 2.4.

на объектах производственной среды, спецодежде, обуви, руках персонала Важная роль в обеспечении биологической безопасности труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы отводится мониторингу частоты встречаемости ДНК микобактерий туберкулеза (МБТ) на объектах производственной среды, спецодежде, обуви и руках персонала.

Данный вид мониторинга осуществляется с помощью молекулярно-генетических исследований смывов, отбираемых с тех же поверхностей и объектов (контрольных точек), что и при мониторинге интенсивности антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала. Его цель – оценка частоты встречаемости ДНК МБТ в смывах, отобранных с контрольных точек во всех подразделениях бюро или патологоанатомического отделения Если в том или ином подразделении бюро частота встречаемости ДНК МБТ выходит за свой верхний контрольный предел или она на протяжении нескольких сеансов мониторинга выше, чем в других подразделениях, то это предвестник, указывающий на возрастание угрозы заражения сотрудников возбудителями туберкулеза. Появление такого предвестника служит основанием для запуска, после постановки эпидемиологического диагноза, корректирующих действий в Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru рамках вторичной профилактики.

Результаты мониторинга, полученные по каждому подразделению в разрезе контрольных точек, заносятся в электронную базу данных, порядок организации которой, а также перечень контрольных точек, представлены в приложении.

Оптимальная периодичность этого мониторинга – ежемесячная, однако при ухудшении эпидемиологической ситуации следует перейти на еженедельный мониторинг.

ГЛАВА 3. СИСТЕМА АНАЛИЗА И ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ

МОНИТОРИНГА И ФОРМИРОВАНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

ДИАГНОЗА

Система анализа и формирования эпидемиологического диагноза 3.1.

Ключевым моментом анализа итогов надзора и/или мониторинга за результативностью мероприятий по обеспечению биологической безопасности труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы служит процедура формирования эпидемиологического диагноза о причинах недостаточной продуктивности мер, направленных на минимизацию активности эпидемического процесса. Если причины не установлены, то результативность профилактики профессионального заражения сотрудников бюро возбудителями инфекционных заболеваний, и, в первую очередь, МБТ, будет недостаточной.

Причины нестабильности процессов в изменчивости (вариабельности, дисперсии) факторов, воздействующих на эти процессы. Из схемы 1, представленной в главе 1 настоящих методических рекомендаций, видно, что на ключевые и поддерживающие процессы, реализуемые в бюро судебномедицинской экспертизы, оказывают действие пять групп факторов. Если попытаться уменьшить нежелательную вариацию этих факторов, то стабильность процессов возрастет, а, следовательно, повыситься их

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

результативность в обеспечении биологической безопасности труда персонала бюро.

Процедура поиска причин недостаточной результативности ключевых и поддерживающих процессов называется диагнозом процесса, который одновременно служит и эпидемиологическим диагнозом. Постановка такого диагноза, в случаях появления нежелательных отклонений (изменчивости, вариации, дисперсии), служит сигналом к формированию и реализации, в рамках осуществления первичной или вторичной профилактики, корректирующих действий в отношении того или иного процесса.

Все причины вариации или нежелательных отклонений ключевых и поддерживающих процессов делятся на две большие группы: системные (случайные) причины и особые (определенные) причины. Для их диагностики используют контрольные карты, которые позволяют различать между собой эти причины.

Всякая контрольная карта состоит из центральной линии, пары контрольных пределов, по одному над и под центральной линией, и значений характеристики (показателя), нанесенных на карту для представления состояния процесса.

Если все эти значения оказываются внутри контрольных пределов, не проявляя каких бы то ни было тенденций, то процесс рассматривается как находящийся в контролируемом состоянии. Такой процесс предсказуем, так как будет стабильно выдавать одинаковую результативность в рамках своих контрольных пределов. В этом случае колебания значений исследуемой характеристики определяются системными причинами, на которые может воздействовать только высшее руководство организации. Эти отклонения неизбежно встречаются во всех процессах. Для их уменьшения надо перестроить всю систему организации.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

Если же, напротив, значения исследуемой характеристики попадают за контрольные пределы или принимают какую-нибудь необычную форму, то процесс считается вышедшим из-под контроля. Такие колебания называются нежелательными отклонениями, и они обусловлены действием особых причин.

Если процесс «заражен» подобными причинами, то предсказать его результативность невозможно. Надо немедленно поставить эпидемиологический диагноз и провести корректирующие действия для устранения этих причин.

Существуют два типа контрольных карт: один для непрерывных значений, а второй – для дискретных. Для непрерывных значений (КОЕ и значения канонической дискриминантной переменной для оценки состояния эндокринной и иммунной системы персонала) используется ( х R ) – карта (среднее значение и размах). Эту карту принято называть «контрольная карта Шухарта». Для дискретных значений (частота обнаружения ДНК МБТ, или частота попадания сотрудников того или иного подразделения в кластер с выраженным антигенным прессингом) используется р-карта (доля дефектов).

3.1.1. Как строить контрольную карту Шухарта?

–  –  –

На третьем этапе вычисляется общее среднее значение х. Для этого итог столбца х для каждой из подгрупп делится на их число - х =771,8/25=30,87.

На четвертом этапе вычисляется размах в каждой подгруппе, вычитая минимальное значение в подгруппе из максимального – R(для подгруппы 1)=47R(для подгруппы 25)=42-15=27.

На пятом этапе определяется среднее значение размаха, путем деления итога столбца R для каждой из подгрупп на их число R =774/25=30,96. Значение R надо вычислять с двумя лишними знаками по сравнению с измеренными значениями.

На шестом этапе осуществляется вычисление контрольных линий. Для этого

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

используются следующие формулы6.

х -карта. Центральная линия:

CL= х

Верхний контрольный предел:

UCL= х +А2 R

Нижний контрольный предел:

LCL = х -А2 R

R-карта. Центральная линия:

CL= R

Верхний контрольный предел:

UCL=D4 R

Нижний контрольный предел:

LCL=D3 R Нижний предел не рассматривается, когда n меньше 6. константы А2, D3 и D4 – коэффициенты, определяемые объемом подгрупп (n). Они приведены в табл. 5.

–  –  –

Следует помнить, что если сравниваемые подгруппы отличаются по объемам выборки, то контрольные пределы рассчитываются для каждой подгруппы индивидуально.

На седьмом этапе осуществляется нанесение контрольных линий. Для этого на листе бумаге в клеточку наносится вертикальная ось со значениями х для х карты. Чуть ниже, строго под осью х, наноситься вертикальная ось со значениями R для R-карты. Верхний и нижний пределы следует разметить так, чтобы между ними оказалось 20-30 мм. Центральную линию надо сделать сплошной, а контрольные пределы пунктирными линиями. По

– соответствующим вертикалям наносятся горизонтальные оси с номерами подгрупп. Номера подгрупп на горизонтальных линиях для х -карты и R-карты наносятся с интервалом в 2-5 мм.

На восьмом этапе на подготовленной карте для каждой подгруппы отмечают их значения х и R. При этом х следует отмечать - (точка), R - (крестик), для тех значений, которые выходят за пределы – (кружки). Важно, чтобы на х и R картах значения для одной и той же подгруппы отмечались строго друг под другом.

На девятом этапе на карту в левом верхнем углу заносится объем подгруппы (n).

Итоги строительства ( х R ) – карты представлены на рисунке 3.

Из контрольной х -карты, представленной на рис. 3 видно, что вариация между подгруппами определялась двумя группами причин: системными и особыми. Из двадцати пяти подгрупп, две (18 и 22) отличались от остальных, тем, что их средние значения формировались особыми причинами. При этом в подгруппе 18

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

эти причины привели к тому, что ее среднее значение вышло за верхний контрольный предел, в то время как в подгруппе 22 данное значение оказалось под нижним контрольным пределом. Вариация средних значений в остальных подгруппах определялась системными причинами. В результате все они находились в контрольных пределах.

Из контрольной R-карты видно, что вариация внутри подгрупп также определялась двумя группами причин: системными и особыми. Из двадцати пяти подгрупп, две (4 и 18) отличались от остальных, тем, что в этих подгруппах размахи между максимальными и минимальными значениями формировались особыми причинами. В остальных подгруппах размахи между максимальными и минимальными значения определялись системными причинами и поэтому они не выходили за контрольные пределы.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

Рисунок 3 - ( х R ) – карта Таким образом, если бы контрольная карта, представленная на рисунке 3, характеризовала какой либо процесс, то в отношении него следовало бы сформулировать следующий диагноз: процесс находится в неконтролируемом состоянии из-за того, что в трех подгруппах (4, 18 и 22) имелись нежелательные отклонения, связанные с действием особых причин. Следовательно, ожидать, что при таком состоянии процесса индикатор (показатель качества), которым данный процесс оценивался, будет колебаться в пределах от 13,01 до 48,73 единиц, проблематично. Для возвращения процесса в контролируемое состояние надо устранить особые причины в трех подгруппах: 4, 18 и 22.

–  –  –

Верхний контрольный предел (UCL) для подгруппы «кожа рук, предплечий сотрудников» = 0,1123 +3* 0,1123 * (1 0,1123 ) / 207 0,18 Нижний контрольный предел (LCL) для подгруппы «кожа рук, предплечий сотрудников» = 0,1123 -3* 0,1123 * (1 0,1123 ) / 207 0,046 Нижний предел не рассматривается, если его значение – отрицательное число.

Аналогичным образом рассчитываются частота встречаемости и контрольные Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru пределы для остальных подгрупп.

На третьем этапе осуществляется строительство контрольной карты. Сначала проводится горизонтальная ось с наименованиями контрольных точек, характеризующих соответствующие подгруппы процессов. Затем откладывается вертикальная ось, на которой откладывается частота обнаружения ДНК МБТ.

Сплошной линией отмечается центральная линия P, а пунктирами верхний и нижний контрольные пределы. Затем на график для каждой подгруппы наносятся частоты обнаружения ДНК МБТ. Итоги строительства р-контрольной карты представлены на рис. 4.

Рисунок 4 - р-карта «Частота встречаемости ДНК МБТ в смывах на 1»

Из контрольной р-карты видно, что вариация между сравниваемыми подгруппами процессов определялась двумя группами причин: системными и особыми. Из восьми подгрупп, одна (уборочный инвентарь) отличалась от остальных, тем, что среднее значение обнаружение ДНК МБТ в этой подгруппе процессов формировалось особыми причинами. В результате частота обнаружения ДНК МБТ в смывах, отобранных с уборочного инвентаря, Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru прошедшего предварительную очистку и заключительную дезинфекцию, вышла за свой верхний контрольный предел. Вариация частоты обнаружения ДНК МБТ в контрольных точках, характеризующих остальные подгруппы процессов, определялась системными причинами, и поэтому их средние значения находились в контрольных пределах.

Таким образом, исходя из р-карты, представленной на рис. 4, следует сформулировать следующий диагноз: из восьми подгрупп процессов, один – очистка и заключительная дезинфекция уборочного инвентаря, находится в неконтролируемом состоянии. Это связано с тем, что в нем есть нежелательные отклонения, связанные с действием особых причин. Для возвращения этого процесса в контролируемое состояние надо устранить особые причины, определяющие столь выраженную вариацию его показателя качества – частоту обнаружения ДНК МБТ.

Способы оценки результатов мониторинга эндокринной и иммунной 3.2.

системы персонала Основная задача контрольных карт Шухарта – выявление особых причин в ходе процессов обеспечивающих биологическую безопасность труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы за анализируемый период. Такие процессы реализуются одновременно и ежедневно во всех подразделениях бюро. Главная цель этих процессов – не допускать усиления взаимодействия сочленов паразитарной подсистемы ЭП. Одним из сочленов этой подсистемы выступают сотрудники, их иммунная и эндокринная система, в которой под действием антигенного прессинга (массивного контакта сотрудников во время работы с микрофлорой, циркулирующей на объектах производственной среды) могут возникать нежелательные отклонения.

Таким образом, состояние иммунной и эндокринной системы это предвестник, Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru свидетельствующий о стабильности процессов, отвечающих за биологическую безопасность персонала в том или ином подразделении бюро. Это состояние, с одной стороны, измеряется канонической дискриминантной переменной, методика расчета которой представлена в разделе 2.2 главы 2. Если в каком-либо подразделении средние значения этой переменной или размах между сотрудниками с минимальными и максимальными ее значениями выходят за контрольные пределы контрольной карты Шухарта, то возникает сигнал о появлении особых причин.

Для обнаружения признаков этих особых причин сопоставляют колебания (вариацию) значений канонической дискриминантной переменной внутри подгрупп с колебаниями между подгруппами. При этом границы оценки этих колебаний (контрольные пределы) рассчитываются только на основе вариации внутри подгрупп. Предполагается, что этот вид колебаний определяется системными (случайными) причинами, а между подгруппами – особыми причинами. Следовательно, способ формирования подгрупп существенно влияет на интерпретацию получаемых результатов. Такие подгруппы принято называть «рациональными подгруппами»7.

Если значение канонической переменной не только персонифицировано на конкретного сотрудника, но и содержит информацию о его поле, возрасте, наименовании подразделения, в котором он работает, стаже работы, профессии, факте контакта с нативными патогенными биологическими агентами (ПБА), дате обследования, состоянии здоровья, стрессовых ситуациях на работе и в семье и т.д., то возможны несколько способов формирования рациональных подгрупп (например, по подразделениям, профессиональным группам, номерам сеансов В эпидемиологии такие подгруппы хорошо известны. Их обычно называют «группами риска»: время риска;

территории риска; контингенты риска; возрастные группы риска и т.д. Однако способы анализа и оценки этих групп, которые позволяли бы связывать колебания эпидемического процесса (при условии, что эти колебания оцениваются раздельно с учетом межсезонного и сезонного факторов) с действием системных и особых причин, в эпидемиологии встречается редко.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru мониторинга, факту контакта с нативными ПБА и т.д.). При этом интерпретация результатов анализа контрольных карт должна обязательно учитывать использованный способ формирования рациональных подгрупп.

Кроме этого крайне важно помнить о стратификации (расслоении). Это способ определения источников вариации в собираемых данных, классифицирующий данные в соответствии с различными факторами. Цель стратификации – выявление вариаций между подгруппами и внутри них и в измерении этих вариаций, если такие появятся. В качестве примера приводится несколько способов формирования рациональных подгрупп.

Первый способ оценки результатов мониторинга эндокринной и иммунной системы персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по подразделениям, стратифицированным по сеансам мониторинга. При этом способе внутригрупповая вариация отражала колебания между сотрудниками внутри отдельных подразделений, а межгрупповая вариация – колебания от подразделения к подразделению. Для того чтобы сравнить степень межгрупповой и внутригрупповой изменчивости между отдельными сеансами мониторинга (например, до и после проведения корректирующих действий), предусмотрена соответствующая стратификация данных. Контрольные карты Шухарта, построенные с помощью способа 1 представлены на рисунке 5.

На данном рисунке в левой части изображена ( х R ) – карта, отражающая данные по итогам первого сеанса мониторинга. В правой части рисунка 5 показана карта, построенная по данным шестого и седьмого сеансов мониторинга (после проведения корректирующих действий).

Из верхней левой х -карты, на которой представлена вариация средних значений канонической переменной по подразделениям, видно, что в период первого сеанса мониторинга ни одно из анализируемых подразделений не вышло за собственные контрольные пределы. Среднее значение для всех подразделений Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru находилось в отрицательной зоне и составляло -0,883 дискриминантных баллов.

Исходя из пороговых значений канонической переменной, представленных в таблице 4, следовало считать, что в этот отрезок времени на иммунную и эндокринную систему персонала оказывался слабый антигенный прессинг.

Однако, из семи подразделений, в трех (АХО, судебно-гистологическое и судебно-химическое) антигенный прессинг был выраженный. Только три подразделения (медико-криминалистическое, судебно-биологическое и судебнобиохимическое) располагались в положительной зоне.

Из нижней левой R-карты видно, что в АХО размах между сотрудниками с минимальным и максимальным значениями канонической переменной вышел за собственный верхний контрольный предел. Следовательно, при первом сеансе мониторинга процессы, обеспечивающие биологическую безопасность персонала бюро, в части минимизации антигенного прессинга на иммунную и эндокринную систему, находились в неконтролируемом состоянии из-за наличия в них нежелательных отклонений, которые наиболее ярко проявились в АХО.

Менее выраженные отклонения отмечались в судебно-гистологическом и судебно-химическом подразделениях.

После проведения корректирующих действий, направленных на выявление и устранение особых причин, вызывающих нежелательные отклонения в процессах, а также обусловленных наличием патологических состояний у отдельных сотрудников, ситуация изменилась. Так, судя по правой верхней контрольной х -карте, на которой представлены усредненные данные шестого и седьмого сеансов мониторинга, среднее значение канонической переменной для всех подразделений перешло в положительную зону и составило +0,113 дискриминантных баллов. При этом ни одно из подразделений не вышло за собственные контрольные пределы. Лишь два из семи подразделений остались в отрицательной зоне (судебно-химическое и межрайонное).

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

–  –  –

Номера подразделений: 1-АХО; 2-медико-криминалистическое отделение; 3-судебнобиологическое отделение; 4-судебно-биохимическое отделение; 5-судебногистологическое отделение; 6-судебно-химическое отделение; 7-межрайонное отделение Рисунок 5 – Две контрольные ( х R ) – карты Шухарта, характеризующие вариацию отдельных подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы по величине канонической дискриминантной переменной, предназначенной для оценки состояния иммунной и эндокринной системы персонала отдельных подразделений бюро при первом, шестом и седьмом сеансах мониторинга Из нижней правой R-карты видно, что во всех подразделениях средние значения размахов также располагались в своих контрольных пределах. Кроме этого в шестом и седьмом сеансах мониторинга кратность различия подразделений с максимальным и минимальным значениями среднего размаха сократилась, по сравнению с первым сеансом мониторинга в 2 раза, с 4,2 до 2,1 раза. Таким образом, в период шестого и седьмого сеансов мониторинга, судя по средним значениям канонической переменной, в целом по всем подразделениям, у Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru сотрудников бюро антигенный прессинг иммунной и эндокринной системы отсутствовал. Параллельно с этим в шестой и седьмой сеансы мониторинга снизились и внутригрупповые колебания значений канонической переменной, что указывало на более высокую, по сравнению с первым сеансом мониторинга, стабильность процессов, отвечающих за минимизацию антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы персонала.

Второй способ оценки результатов мониторинга эндокринной и иммунной системы персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по сеансам мониторинга, стратифицированных по подразделениям, различающимся между собой степенью контакта с нативными ПБА. При втором способе внутригрупповая вариация отражала колебания между сотрудниками, работающими в определенном кластере подразделений, а межгрупповая дисперсия – колебания по сеансам мониторинга. Контрольные карты Шухарта, построенные с помощью способа 2 представлены на рис. 6.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

–  –  –

Рисунок 6 – Две контрольные ( х R ) – карты Шухарта, характеризующие вариацию значений канонической дискриминантной переменной, предназначенной для оценки состояния иммунной и эндокринной системы персонала бюро в динамике по сеансам мониторинга, стратифицированного исходя из степени контакта с нативными патологическими биологическими агентами На рис. 6 в левой части изображена ( х R ) – карта, отражающая данные по сотрудникам, имеющим тесный контакт с нативными ПБА. Это персонал межрайонного отделения. В правой части рисунка 6 показана карта, содержащая информацию о персонале, работающем в лабораторных подразделениях, где степень контакта с нативными ПБА значительно ниже, чем в межрайонном отделении.

Из верхней левой х -карты, видно, что в у персонала межрайонного отделения

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

значения канонической переменной на протяжении анализируемых сеансов мониторинга не выходили за собственные контрольные пределы. Среднее значение для всех сеансов находилось в отрицательной зоне и составляло дискриминантных баллов.

Исходя из пороговых значений канонической переменной, представленных в таблице 4, следовало считать, что на протяжении семи сеансов мониторинга на иммунную и эндокринную систему персонала этого отделения оказывался слабый антигенный прессинг. Однако, в последние четыре сеанса мониторинга (с 4 по 7) каноническая переменная трижды подряд (4, 5 и 6 сеансы) опускалась под центральную линию, т.е. устойчиво расположилась в отрицательной зоне, в то время как в первые три сеанса она неуклонно нарастала, вплотную приблизившись к верхнему контрольному пределу. Следовательно, можно утверждать, что в последние четыре сеанса мониторинга состояние иммунной и эндокринной системы персонала межрайонного отделения ухудшилось.

Из нижней левой R-карты видно, что переход в 4-6 сеансах мониторинга средних значений канонической переменной в межрайонном отделении под центральную линию, сопровождался устойчивым сокращением размаха между сотрудниками с минимальным и максимальным значением этой переменной. Данный факт указывал на то, что степень антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы у большинства сотрудников межрайонного отделения не только выросла, но и к тому же стала более однородной.

В отличие от этого в лабораторных отделениях ситуация была противоположной.

Так, судя по верхней правой х -карты, видно, что начиная с 4-го сеанса мониторинга у персонала этих отделений средние значения канонической переменной стали располагаться над центральной линией, проявляя устойчивую тенденцию к росту. В результате в этом кластере подразделений среднее значение для всех сеансов мониторинга было выше, чем в межрайонном

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

отделении и составляло -0,04481 дискриминантных баллов. Следовательно, в последние четыре сеанса мониторинга состояние иммунной и эндокринной системы персонала лабораторных отделений улучшилось.

Переход канонической переменной в зону над центральной линией сопровождался, как это видно из нижней правой R-карты, устойчивым сокращением размаха между сотрудниками лабораторных отделений, имевших минимальные и максимальные значения данной переменной. Это указывало на то, что результаты мониторинга стали более однородными, а внутригрупповая вариация снизилась.

Таким образом, в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга в лабораторных отделениях, в отличие от межрайонного отделения, результативность процессов, обеспечивающих минимизацию антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы, существенно выросла, из-за воздействия на эти процессы особых причин, но другого генеза, нежели тех, которые проявили себя в межрайонном отделении. В данном случае речь идет о проведении в лабораторных отделениях отношении этих процессов результативных корректирующих действий.

На завершающем этапе реализации второго способа оценки иммунной и эндокринной системы персонала бюро можно воспользоваться таблицей сопряженности и рассчитать отношение шансов попадания в кластер с выраженным антигенным прессингом персонала исследуемых групп подразделений в период реализации 1-3 сеансах мониторинга, по сравнению с 4сеансами. Итоги этого сравнения представлены на рис. 7.

Рис. 7 состоит из двух диаграмм. На левой столбиковой диаграмме представлена частота попадания персонала соответствующей подгруппы подразделений в кластер с выраженным антигенным прессингом в период 1-3 и 4-7 сеансов мониторинга. На правой диаграмме для каждой подгруппы показаны

–  –  –

2,5 25 2,1 22,6 1,6 1,5 21,7

–  –  –

Рисунок 7 – Оценка отношения шансов попадания сотрудников межрайонного отделения и лабораторных подразделений в кластер с выраженным антигенным прессингом эндокринной и иммунной системы в период 1-3 сеансы мониторинга, по сравнению с 4-7 сеансами мониторинга Из представленной информации следует, что в Лабораторных отделениях в период 1-3 сеансов мониторинга шансы попадания персонала в кластер с выраженным антигенным прессингом эндокринной и иммунной системы были в 1,6 раза выше, чем в 4-7 сеансах. С учетом доверительных интервалов величина этого показателя колебалась от 1,02 до 2,5 раза. Учитывая, что нижний доверительный интервал отношения шансов был больше 1, можно с достоверностью в 95% утверждать о наличии статистической значимости величины анализируемого показателя.

В межрайонном отделении шансы попадания персонала в кластер с выраженным

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

антигенным прессингом в исследуемых периодах мониторинга были одинаковыми.

Таким образом, полученные данные подтвердили ранее сделанный вывод, что в 4-7 периоды мониторинга в лабораторных отделениях результативность процессов, обеспечивающих минимизацию угрозы антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала, была выше, чем в межрайонном отделении.

Третий способ оценки результатов мониторинга эндокринной и иммунной системы персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по возрасту сотрудников, стратифицированных по двум периодам мониторинга.

Первый период объединял в себе 1-3 сеансы мониторинга, второй период – 4-7 сеансы. Кроме этого сформированные подгруппы стратифицировались и по подразделениям, которые различались между собой степенью контакта с нативными ПБА.

При третьем способе внутригрупповая вариация отражала колебания между сотрудниками, относящимися к определенной возрастной группе, а межгрупповая вариация колебания между возрастными группами.

– Контрольные карты Шухарта, построенные с помощью способа 3 представлены на рисунках 8-10.

На рисунке 8 в левой части изображена ( х S ) – карта, отражающая данные по отдельным возрастным группам сотрудников бюро в период с 1го по 3й сеансы мониторинга. В правой части рисунка 8 показана карта, содержащая информацию о результатах мониторинга в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга.

–  –  –

Рисунок 8 – Две контрольные ( х S ) 8 – карты, характеризующие вариацию значений канонической дискриминантной переменной, предназначенной для оценки состояния иммунной и эндокринной системы сотрудников бюро отдельных возрастных групп, стратифицированных по периодам мониторинга Из верхней левой х -карты, видно, что в период с 1-го по 3-й сеансы мониторинга между возрастом сотрудников и значениями канонической переменной существовала прямая зависимость. Наличие тренда свидетельствовало, что процессы, отвечающие за минимизацию угрозы развития антигенного прессинга, пребывали в неконтролируемом состоянии. Из анализируемых возрастных групп слабый антигенный прессинг эндокринной и иммунной системы отмечался у сотрудников в возрасте 20-29; 30-39; 40-49 и 50-59 лет. С увеличением возраста интенсивность прессинга ослабевала. У персонала в возрасте 60 лет и старше он отсутствовал. Из нижней левой S-карты видно, что внутригрупповая вариация в отдельных возрастных группах была однородной и не выходила за собственные Если объем, какой либо подгруппы превышает 100 наблюдений, то в этом случае вместо размаха используется стандартное отклонение (S) и вместо R-карты, строится S-карта.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru контрольные пределы.

Из верхней правой х -карты видно, что в период 4-7 сеансов мониторинга межгрупповая вариация средних значений канонической переменной возросла. В результате сотрудники в возрасте 20-29 лет опустились под нижний контрольный предел, а персонал 60-ти лет и старше вышел за верхний контрольный предел.

Судя по средним значениям канонической переменной, интенсивность антигенного прессинга уменьшилась во всех возрастных группах за исключением сотрудников в возрасте 20-29 лет. При этом отсутствие антигенного прессинга отмечалось уже не только среди персонала в возрасте 60 лет и старше, но и у сотрудников в возрасте от 50 до 59 лет. На фоне увеличения межгрупповой вариации внутригрупповая вариация, судя по нижней правой контрольной Sкарте, снизилась, что указывало на увеличение однородности состояния эндокринной и иммунной системы сотрудников внутри каждой возрастной группы.

Таким образом, в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга процессы, отвечающие за минимизацию угроз развития антигенного прессинга, не обладали требуемой результативностью в отношении сотрудников в возрасте от 20 до 29 лет. Для остальных возрастных групп имевшаяся результативность оказалась достаточной.

Для выяснения в какой группе подразделений интересующие нас процессы не обладали достаточной результативностью в отношении сотрудников в возрасте 20-29 лет, результаты мониторинга стратифицированы на две подгруппы, различающиеся степенью контакта с нативными ПБА. Итоги стратификации представлены на рис. 9.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

–  –  –

Рисунок 9 – Две контрольные ( х S ) – карты, характеризующие вариацию значений канонической дискриминантной переменной, предназначенной для оценки состояния иммунной и эндокринной системы сотрудников бюро отдельных возрастных групп, стратифицированных по группам подразделений, различающихся степенью контакта с нативными патогенными биологическими агентами На рис. 9 представлены две ( х S ) -карты. В левой части показана карта, отражающая данные за 1-7 сеансы мониторинга по отдельным возрастным группам сотрудников межрайонного отделения, которые имели тесный контакт с нативными ПБА. В правой части визуализирована карта с результатами мониторинга персонала лабораторных отделений, редко контактировавшего с нативными ПБА.

Из х -карт видно, что в обеих группах подразделений степень антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы снижалась с увеличением возраста

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

сотрудников. В результате значения канонической переменной имели тренд из отрицательной зоны в положительную зону.

Сравнивая х -карты между собой мы видим, что более выраженный прессинг отмечался у персонала межрайонного отделения, где генеральное среднее канонической переменной по итогам семи сеансов мониторинга составило (В лабораторных отделениях величина данного показателя была несколько выше (-0,04481). Однако, несмотря на это, в этой подгруппе сотрудники в возрасте 20-29 лет и 60 лет и старше отличались от персонала аналогичных возрастных групп, работающих в межрайонном отделении более выраженными нарушениями иммунной и эндокринной системы. Об этом свидетельствовали соответствующие значения канонических переменных.

Из S-карт видно, что внутригрупповая вариация сотрудников в возрасте от 20 до 49 лет была достаточно однородной в обеих мониторируемых группах подразделений. В отличие от этого у персонала в возрасте 50-59 лет и 60 лет и старше различия внутригрупповых вариаций в сравниваемых группах подразделений были существенны.

Таким образом, на протяжении семи сеансов мониторинга в обеих группах подразделений процессы, отвечающие за минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала, находились в неконтролируемом состоянии. Главной проблемой и в той и другой группах подразделения были сотрудники в возрасте от 20-29 лет, у которых отмечался относительно наиболее высокий антигенный прессинг.

В связи с тем, что в целом за весь период наблюдения выявить различия между сравниваемыми группами подразделений не удалось, имеющиеся данные стратифицированы на два периода наблюдения: первый период с 1 по 3 сеансы мониторинга; второй период с 4 по 7 сеансы мониторинга. Итоги этой стратификации представлены на рисунке 10.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

На рисунке 10 в левой верхней части изображена ( х R )– карта, отражающая данные по отдельным возрастным группам сотрудников межрайонного отделения в период с 1го по 3й сеансы мониторинга. В левой нижней части этого рисунка представлена аналогичная карта за этот же период мониторинга, но для персонала лабораторных отделений. В правой части рисунка 10 визуализированы две карты, содержащие информацию о результатах мониторинга по двум группам подразделений, но за 4-7 сеансы мониторинга.

Из х -карт, расположенных в левой части рисунка 10 видно, что в период с 1-го по 3-й сеансы мониторинга в обеих группах подразделений между возрастом сотрудников из значениями канонической переменной существовала прямая зависимость. Наличие такого тренда свидетельствовало, что процессы, отвечающие за минимизацию угрозы развития антигенного прессинга, и в межрайонном отделении и лабораторных подразделениях находились в неконтролируемом состоянии. При этом, судя по генеральным средним канонической переменной, в лабораторных отделениях степень антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы была выше, чем в межрайонном отделении, главным образом за счет сотрудников в возрасте 20-29 лет и 60 лет и старше.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru Межрайонное отделение 1-3 сеансы Межрайонное отделение 4-7 сеансы Лабораторные отделения 1-3 сеансы Лабораторные отделения 4-7 сеансы Рисунок 10 – Две контрольные ( х R )– карты, характеризующие вариацию канонической дискриминантной переменной, предназначенной для оценки состояния иммунной и эндокринной системы сотрудников бюро отдельных возрастных групп, стратифицированных по группам подразделений, различающихся степенью контакта с нативными патогенными биологическими агентами и периодам мониторинга Из R-карт, расположенных в левой части рисунка 10 видно, что внутригрупповая вариация в отдельных возрастных группах в лабораторных отделениях была выше, чем в межрайонном отделении. Однако и в той и другой группе подразделений средневозрастные значения размаха не выходили за собственные Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru контрольные пределы.

Таким образом, в период 1-3 сеансов мониторинга в обеих группах исследуемых подразделений действовали особые причины, которые дестабилизировали процессы, отвечающие за минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала этих подразделений. Наиболее сильно эти причины проявили себя в лабораторных отделениях среди сотрудников в возрасте от 20 до 29 лет. С увеличением возраста действие этих причин ослабевало и практически прекращалось у персонала в возрасте от 60 лет и старше.

Из х -карт, представленных в правой части рисунка 10 видно, что в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга в межрайонном отделении антигенный прессинг эндокринной и иммунной системы сотрудников в возрасте от 20 до 59 лет усилился, в то время как в лабораторных отделениях он ослабел. В результате генеральное среднее значение канонической переменной, в лабораторных отделениях стало положительным, а в межрайонном отделении ее отрицательное значение стало еще больше. Вместе с тем, сохранение в обеих группах подразделений тренда, указывающего на наличие связи между возрастом сотрудников и величиной канонической переменной, указывало, что оцениваемые нами процессы, продолжали оставаться в неконтролируемом состоянии.

Из расположенных в правой части рисунка 10 видно, что R-карт, внутригрупповая вариация в отдельных возрастных группах в лабораторных отделениях продолжала оставаться более высокой, чем в межрайонном отделении. При этом в межрайонном отделении у персонала в возрасте 30-39 лет размах между минимальным и максимальным значением канонической переменной вышел за свой верхний контрольный предел.

Таким образом, в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга действие особых

–  –  –

Рисунок 11 - Оценка отношения шансов попадания сотрудников бюро судебномедицинской экспертизы из отдельных возрастных групп в кластер с отсутствием антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы в период 1-3 сеансов мониторинга, по сравнению с 4-7 сеансами мониторинга Рисунок 11 состоит из двух диаграмм. На левой столбиковой диаграмме представлена частота попадания персонала бюро, принадлежащего к отдельным возрастным группам, в кластер с отсутствием антигенного прессинга в период 1Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru 3 и 4-7 сеансов мониторинга. На правой диаграмме показаны доверительные интервалы в период 1-3 сеансов мониторинга, по сравнению с 4-7 сеансами.

Из представленной информации следует, что из всех возрастных групп наиболее низкое отношение шансов попадания в кластер с отсутствием антигенного прессинга в 1-3 сеансах мониторинга по сравнению с 4-7 сеансами имели сотрудники в возрасте 30-39 лет и 60 лет и старше. При этом верхние доверительные интервалы в обеих возрастных группах были меньше 1.

Следовательно, с достоверность в 95% можно было утверждать, что в этих возрастных группах различия в шансах были статистически значимыми. Таким образом, снижение антигенного прессинга, имевшее место в период с 4-7 сеансы мониторинга произошло исключительно за счет сотрудников в возрасте 30-39 лет и 60 лет и старше. Вклад остальных возрастных групп был несущественным.

Далее с помощью стратификации следует разделить имеющуюся информацию на две группы подразделений, различающихся между собой степенью контакта с нативными ПБА: межрайонное отделение и лабораторные отделения (рис. 12).

Частота попадания в кластер с отсутствием антигенного прессинга 120 1-3 сеансы Частота попадания в кластер с отсутствием антигенного прессинга 4-7 сеансы на 100 сотрудников 60 лет и старше

–  –  –

Доверительные интервалы отношения шансов попадания в кластер с отсутствием антигенного прессинга в 1-3 сеансах мониторинга, по сравнению с 4-7 сеансами

–  –  –

Рисунок 12 – Оценка отношения шансов попадания сотрудников бюро судебномедицинской экспертизы из отдельных возрастных групп в кластер с отсутствием антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы в период 1-3 сеансов мониторинга, по сравнению с 4-7 сеансами мониторинга, стратифицированных по группам подразделений, различающихся степенью контакта с нативными патогенными биологическими агентами Рис. 12 состоит из двух диаграмм. На верхней диаграмме представлена частота попадания персонала, принадлежащего к отдельным возрастным группам, в кластер с отсутствием антигенного прессинга в период 1-3 и 4-7 сеансов мониторинга, стратифицированного на две подгруппы, различающихся между собой степенью контакта с ПБА. На нижней диаграмме для каждой подгруппы подразделений показаны доверительные интервалы отношения шансов попадания сотрудников из отдельных возрастных групп в кластер с отсутствием антигенного прессинга в период 1-3 сеансов мониторинга, по сравнению с 4-7 сеансами.

Из представленной информации следует, что снижение антигенного прессинга, имевшее место в период с 4-7 сеанс мониторинга, произошедшее за счет сотрудников в возрасте 30-39 лет, связано исключительно с лабораторными отделениями. Что касается персонала в возрасте 60 лет и старше, то в этой возрастной группе статистически значимое снижение антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы отмечалось, как в лабораторных Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru подразделениях, так и межрайонном отделении.

Таким образом, в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга в лабораторных отделениях результативность процессов, обеспечивающих минимизацию антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы, выросла только в отношении сотрудников в возрасте 30-39 лет и 60 лет и старше. Для персонала, принадлежащего к остальным возрастным группам, особенно в возрасте 20-29 лет, результативность оказалась недостаточной. В межрайонном отделении существенное снижение антигенного прессинга отмечалось лишь у персонала в возрасте 60 лет и старше. Более того в 4-7 сеансах мониторинга связь между степенью проявления антигенного прессинга и возрастом сотрудников продолжала сохраняться в обеих подгруппах подразделений бюро.

Следовательно, меры, предпринимаемые для устранения особых причин, были недостаточными, особенно в межрайонном отделении.

Четвертый способ оценки результатов мониторинга эндокринной и иммунной системы персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по должностям сотрудников, стратифицированных по двум периодам мониторинга. Первый период объединял в себе 1-3 сеансы мониторинга, второй период сеансы. Кроме этого сформированные подгруппы

– 4-7 стратифицировались и по подразделениям, которые различались между собой степенью контакта с нативными ПБА.

При этом способе внутригрупповая вариация отражала колебания между сотрудниками, относящимися к определенной должности, а межгрупповая дисперсия – колебания между отдельными должностями. Контрольные карты Шухарта, построенные с помощью способа 4 представлены на рисунках 13-15.

На рисунке 13 в левой части изображена ( х S ) – карта, отражающая данные по отдельным должностям сотрудников бюро в период с 1-го по 3-й сеансы мониторинга. В правой части рисунка 13 показана карта, содержащая Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru информацию о результатах мониторинга в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга.

Из верхней левой х -карты, видно, что в период с 1-го по 3-й сеансы мониторинга наиболее выраженные нарушения эндокринной и иммунной системы отмечались у врачей судебно-медицинских экспертов и персонала административнохозяйственного отдела (АХО). В отличие от этого у санитаров, судя по значениям канонической переменной, антигенный прессинг эндокринной и иммунной системы отсутствовал.

Из нижней левой S-карты видно, что внутригрупповая вариация в исследуемых должностных группах была достаточно однородной и не выходила за собственные контрольные пределы.

1-3 сеансы мониторинга 4-7 сеансы мониторинга Рисунок 13- Две контрольные ( х S ) 9 – карты, характеризующие вариацию Если объем, какой либо подгруппы превышает 100 наблюдений, то в этом случае вместо размаха используется стандартное отклонение (S) и вместо R-карты, строится S-карта.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru значений канонической дискриминантной переменной, предназначенной для оценки состояния иммунной и эндокринной системы сотрудников бюро, занимающих определенные должности, стратифицированных по периодам мониторинга Из верхней правой х -карты видно, что в период 4-7 сеансов мониторинга межгрупповая вариация средних значений канонической переменной снизилась за счет врачей и персонала АХО. Однако ранговое распределение должностей по степени проявления антигенного прессинга остались такими же, как и в 1-3 сеансах мониторинга. Неизменной осталась и внутригрупповая дисперсия, о чем свидетельствует информация, представленная на правой нижней S-карте.

Таким образом, в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга процессы, отвечающие за минимизацию угроз развития антигенного прессинга, не оказали значимого влияния на ранговое распределение должностей по степени проявления антигенного прессинга. В результате в течение всех сеансов мониторинга наиболее выраженные нарушения эндокринной и иммунной системы отмечались у врачей и персонала АХО, в то время как санитары были в меньшей степени подвержены этой угрозе.

Для выяснения в какой группе подразделений интересующие нас процессы не обладали достаточной результативностью в отношении врачей и персонала АХО, результаты мониторинга стратифицированы на две подгруппы подразделений, различающихся степенью контакта с нативными ПБА. Итоги стратификации представлены на рис. 14.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

–  –  –

Рисунок 14 – Две контрольные ( х S ) – карты, характеризующие вариацию канонической дискриминантной переменной, предназначенной для оценки состояния иммунной и эндокринной системы сотрудников бюро отдельных должностей, стратифицированных по группам подразделений, различающихся степенью контакта с нативными патогенными биологическими агентами На рис. 14 представлены две ( х S ) -карты. В левой части показана карта, отражающая данные за 1-7 сеансы мониторинга по отдельным должностям сотрудников межрайонного отделения, которые имели тесный контакт с нативными ПБА. В правой части визуализирована карта с результатами мониторинга персонала лабораторных отделений, редко контактировавшего с нативными ПБА.

Из х -карт видно, что в обеих группах подразделений самый значительный прессинг эндокринной и иммунной системы отмечался у врачей. По остальным

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

должностям группы подразделений различались между собой. Так относительное благополучие среди санитаров, определялось лабораторными подразделениями, в то время как в межрайонном отделении у сотрудников, принадлежащих к этой должности, уровень благополучия с эндокринной и иммунной системой был несколько ниже, чем в лабораторных подразделениях.

Аналогичная ситуация имело место и персоналом АХО.

Сравнивая х -карты между собой видим, что в лабораторных подразделениях сотрудники, принадлежащие к двум группам должностей (врачи и санитары) вышли за свои контрольные пределы. При этом врачи расположились под нижним контрольным пределом, а санитары, напротив, сгруппировались над верхним контрольным пределом. Эти факты указывают на то, что в данной группе подразделений процессы, обеспечивающие минимизацию антигенного прессинга иммунной и эндокринной системы, находились в неконтролируемом состоянии. В межрайонном отделении подобной ситуации не отмечалось. Из Sкарт видно, что внутригрупповая вариация сотрудников, исследуемых должностей, достаточно однородна в обеих мониторируемых группах подразделений. Таким образом, на протяжении семи сеансов мониторинга в обеих группах подразделений процессы, отвечающие за минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала, находились в неконтролируемом состоянии, по крайней мере, в отношении врачей, у которых, по сравнению с остальными должностями, отмечался относительно наиболее высокий антигенный прессинг.

В ходе дальнейшего анализа оцениваемые группы подразделений стратифицированы на два периода наблюдения: первый период с 1 по 3 сеансы мониторинга; второй период с 4 по 7 сеансы мониторинга. Итоги этой стратификации представлены на рис. 15.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru Межрайонное отделение 1-3 сеансы Межрайонное отделение 4-7 сеансы Лабораторные отделения 1-3 сеансы Лабораторные отделения 4-7 сеансы Рисунок 15 – Две контрольные ( х R )– карты, характеризующие вариацию канонической дискриминантной переменной, предназначенной для оценки состояния иммунной и эндокринной системы сотрудников бюро отдельных должностей, стратифицированных по группам подразделений, различающихся степенью контакта с нативными патогенными биологическими агентами и периодам мониторинга На рис. 15 в левой верхней части изображена ( х R )– карта, отражающая данные по отдельным должностям сотрудников межрайонного отделения в период с 1-го по 3-й сеансы мониторинга. В левой нижней части этого рисунка представлена аналогичная карта за этот же период мониторинга, но для персонала лабораторных отделений. В правой части рисунка 15 визуализированы Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru две карты, содержащие информацию о результатах мониторинга по двум группам подразделений, но за 4-7 сеансы мониторинга.

Из х -карт, расположенных в левой части рисунка 15 видно, что в период с 1-го по 3-й сеансы мониторинга в межрайонном отделении сотрудники всех должностей находились внутри своих контрольных пределов. Это указывало, что процессы, отвечающие за минимизацию угрозы развития антигенного прессинга в межрайонном отделении, находились в контролируемом состоянии. В лабораторных подразделениях ситуация была несколько хуже, так как врачи, работающие в этих подразделениях, располагались в непосредственной близости от нижнего контрольного предела, в то время как санитары сконцентрировались у своего верхнего контрольного предела. Данная ситуация указывала, что в лабораторных отделениях интересующие нас процессы находились в неконтролируемом состоянии. В результате генеральное среднее канонической переменной этих отделениях было ниже, чем в межрайонном отделении, что свидетельствовало о более высоком антигенном прессинге эндокринной и иммунной системы у персонала лабораторных отделений, чем у сотрудников межрайонного отделения.

Из R-карт, расположенных в левой части рисунка 15 видно, что внутригрупповая вариация сотрудников отдельных должностей в лабораторных отделениях была выше, чем в межрайонном отделении. Однако и в той и другой группе подразделений средние значения размаха не выходили за собственные контрольные пределы.

Таким образом, в период 1-3 сеансов мониторинга в лабораторных отделениях действовали особые причины, которые дестабилизировали процессы, отвечающие за минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала этих подразделений. Наиболее сильно эти причины проявили себя среди врачей лабораторных отделений.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

Из х -карт, представленных в правой части рис. 15 видно, что в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга в межрайонном отделении антигенный прессинг эндокринной и иммунной системы врачей усилился, в то время как в лабораторных отделениях он ослабел. В результате генеральное среднее значение канонической переменной, в лабораторных отделениях стало положительным, а в межрайонном отделении ее отрицательное значение стало еще больше. При этом врачи межрайонного отделения вплотную приблизились к своему нижнему контрольному пределу. Это свидетельствовал, что оцениваемые нами процессы, вышли из контролируемого состояния.

Из расположенных в правой части рисунка 15 видно, что R-карт, внутригрупповая вариация в лабораторных отделениях продолжала оставаться более высокой, чем в межрайонном отделении.

Таким образом, в период с 4-го по 7-й сеансы мониторинга действие особых причин, ведущих к появлению нежелательных отклонений в процессах, отвечающих за минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала, в межрайонном отделении усилилось, а в лабораторных отделениях, напротив, ослабело. В обоих случаях ключевую роль играли врачи.

Способы оценки результатов мониторинга интенсивности 3.3.

антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала Как уже отмечалось в разделе 2.3 главы 2 предпосылкой к развитию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы сотрудников бюро или патологоанатомических отделений служит уровень бактериального загрязнения объектов внешней среды подразделений, с которыми персонал постоянно соприкасается в процессе выполнения своих профессиональных обязанностей.

Уровень бактериального загрязнения объектов внешней среды измеряется количеством колониеобразующих единиц (КОЕ) бактерий обнаруженных в Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru смывах с определенных объектов производственной среды. Эти объекты характеризуют состояние конкретных процессов, которые обеспечивают минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала. Данные объекты называются контрольными точками или индикаторами качества тех или иных процессов. Если в каком либо подразделении средние значения КОЕ или его размах между контрольными точками с минимальным и максимальным значениями выходят за контрольные пределы контрольной карты Шухарта, то возникает сигнал о появлении особых причин. Эти причины вызывают нежелательные отклонения в том или ином процессе.

Для поиска таких причин используют «рациональные подгруппы», о которых говорилось в разделе 3.2. Количество способов формирования таких подгрупп может быть различным, в зависимости от целей и глубины оценок. В качестве примера приведем лишь несколько из них.

Первый способ оценки результатов мониторинга интенсивности антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по подразделениям, стратифицированным по периодам мониторинга. При этом способе внутригрупповая вариация отражала колебания между контрольными точками внутри отдельных подразделений, а межгрупповая вариация – колебания от подразделения к подразделению. Для того чтобы сравнить степень межгрупповой и внутригрупповой изменчивости между отдельными периодами мониторинга (например, до и после проведения корректирующих действий), предусмотрена соответствующая стратификация данных.

Контрольные карты Шухарта, построенные с помощью способа 1 представлены на рис. 16. На данном рисунке в левой части изображена ( х S ) – карта, отражающая данные по итогам первого периода мониторинга, охватывающего Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru третий квартал мониторируемого года. В правой части рис. 16 показана карта, построенная по данным второго периода мониторинга (после проведения корректирующих действий).

Из верхней левой х -карты, на которой представлена вариация среднего количества КОЕ по подразделениям, видно, что в период первого сеанса мониторинга все лабораторные отделения расположились под центральной линией, из них три (судебно-биологическое, судебно-химическое и медикокриминалистическое) находились под нижним контрольным пределом. В отличие от этого межрайонное отделение вышло за верхний контрольный предел. Среднее количество КОЕ составило 482,6 микробных клеток, в пересчете на один смыв.

Из нижней левой S-карты видно, что сравниваемые между собой отделения имели существенные различия в величине внутригрупповой вариации. Наиболее существенные различия имелись между судебно-биологическим и судебнохимическим отделениями, которые находились под нижними контрольными пределами, и межрайонным отделением, отличавшимся от других подразделений бюро самой большой внутригрупповой вариацией.

–  –  –

Индексы подразделений: а) межрайонное; б) судебно-гистологическое; в) судебно-биологическое;

г) судебно-химическое; д) судебно-биохимическое; е) медико-криминалистическое.

Рисунок 16 – Две контрольные ( х S ) – карты Шухарта, характеризующие вариацию отдельных подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы по количеству колониеобразующих единиц бактерий обнаруженных в смывах, отобранных с контрольных точек соответствующих процессов, стратифицированных по периодам мониторинга Таким образом, в ходе первого периода мониторинга процессы, обеспечивающие минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала бюро, находились в неконтролируемом состоянии. Наибольшее количество нежелательных отклонений отмечено в процессах, реализуемых в межрайонном отделении. В этом подразделении зафиксировано самое большое среднее количество КОЕ, а также и наибольшая ее внутригрупповая дисперсия.

В лабораторных подразделениях подобных отклонений было значительно меньше. Однако и этой группе подразделений лаборатории различались между собой как в величине межгрупповой, так и внутригрупповой вариации. Все это Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru указывало на наличие особых причин и в этих отделениях.

Во второй период мониторинга, осуществленного после проведения корректирующих действий, направленных на выявление и устранение особых причин, вызывающих нежелательные отклонения в процессах, находящихся в неконтролируемом состоянии, ситуация изменилась. Так, судя по правой верхней контрольной среднее количество КОЕ для всех подразделений х -карте, снизилось до 366,9 микробных клеток, в пересчете на один смыв. Такое снижение произошло за счет межрайонного отделения, интенсивность бактериального загрязнения которого снизилась с 997 до 694 КОЕ, в пересчете на один смыв. Вместе с тем межрайонное отделение по-прежнему располагалось над верхним контрольным пределом. Что касается лабораторных подразделений, то все они продолжали оставаться под центральной линией. При этом судебнохимическая лаборатория по-прежнему располагалась под нижним контрольным пределом.

Из нижней правой S-карты видно, что существенных изменений в размерах внутригрупповой вариации, по сравнению с первым периодом мониторинга, не произошло. Таким образом, во второй период мониторинга некоторое улучшение ситуации отмечалось только в межрайонном отделении и судебно-химической лаборатории. В остальных подразделениях бюро ситуация осталась той же, что и в первый период мониторинга.

Второй способ оценки результатов мониторинга интенсивности антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по сеансам мониторинга, стратифицированным по подразделениям, различающимся между собой степенью контакта с нативными ПБА. При втором способе внутригрупповая вариация отражала колебания между контрольными точками соответствующих процессов, реализуемых в определенном кластере подразделений, а

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

межгрупповая вариация – колебания по сеансам мониторинга. Контрольные карты Шухарта, построенные с помощью способа 2 представлены на рисунке 17.

На рис. 17 в левой части изображена ( х R )–карта, отражающая данные о процессах, реализуемых в межрайонном отделении, персонал которого имел тесный контакт с нативными ПБА. В правой части рисунка 17 показана карта, содержащая информацию о процессах, осуществляемых в лабораторных подразделениях, где степень контакта персонала с нативными ПБА значительно ниже, чем в межрайонном отделении.

Из верхней левой х -карты видно, что в межрайонном отделения интенсивность бактериального загрязнения объектов производственной среды, измеряемая количеством КОЕ, на протяжении анализируемых сеансов мониторинга проявляло выраженный тренд к снижению. При этом если в первые семь сеансов мониторинга средние значения КОЕ располагались над центральной линией, равной 877,4 микробных клеток, в пересчете на один смыв, то в последние семь сеансов они устойчиво находились под центральной линией, сократившись по сравнению с первыми сеансами мониторинга более чем в 4 раза.

Из нижней левой R-карты видно, что переход среднего значения КОЕ в период 8сеансов мониторинга под центральную линию, сопровождался устойчивым сокращением размаха между контрольными точками с минимальным и максимальным значением КОЕ. Данный факт указывал на то, что в эти сеансы внутригрупповая вариация уровня бактериального загрязнения объектов внешней среды резко сократилась. Данная ситуация стала возможной в результате того, что процессы, обеспечивающие минимизацию угрозы развития антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала межрайонного отделения, стали более однородными. Однако эта позитивная тенденция с внутригрупповой дисперсией продолжалась не долго. Уже с 13го сеанса мониторинга внутригрупповой размах между контрольными точками с Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru минимальным и максимальным значением КОЕ вернулся к своим экстремумам.

Из верхней правой х -карты видно, что в лабораторных отделениях уровень бактериального загрязнения объектов производственной среды был более чем в 3 раза ниже, чем в межрайонном отделении. Однако и в этом кластере подразделений бюро процессы, отвечающие за минимизацию угрозы антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы, работали аритмично.

В результате средние значения количества КОЕ в 8, 16 и 20 сеансы мониторинга выходили за верхние контрольные пределы или вплотную приближались к ним.

Более того, наметившийся тренд снижения бактериального загрязнения объектов производственной среды из шести подряд идущих сеансов мониторинга (с 8 по 13), прекратился к 16 сеансу. Из нижней правой R-карты видно, достаточно высокая межгрупповая вариация среднего количества КОЕ в лабораторных отделениях сопровождалась экстремальными внутригрупповыми размахами.

–  –  –

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru Рисунок 17 – Две контрольные ( х R )–карты Шухарта, характеризующие вариацию количества колониеобразующих единиц бактерий в динамике по сеансам мониторинга, стратифицированных по кластерам подразделений, различающихся степенью контакта персонала с нативными патологическими биологическими агентами Таким образом, применение второго способа оценки, позволило получить данные, которые свидетельствовали о наличии выраженного тренда снижения бактериального загрязнения производственной среды в межрайонном отделении, связанного с улучшением работы процессов в этом отделении, отвечающих за минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала. Однако сравняться с лабораторными подразделениями межрайонному отделению не удалось. В свою очередь в лабораторных отделениях существующий уровень бактериального загрязнения объектов производственной Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru среды находился не на оптимально низком уровне, так как и в этом кластере подразделений бюро, соответствующие процессы находились в неконтролируемом состоянии.

Третий способ оценки результатов мониторинга интенсивности антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по отдельным контрольным точкам, характеризующим определенные процессы, стратифицированным по двум периодам мониторинга. Первый период объединял в себе третий квартал, а второй период - четвертый квартал мониторируемого года. Кроме этого сформированные подгруппы стратифицировались и по подразделениям, которые различались между собой степенью контакта персонала с нативными ПБА. При третьем способе внутригрупповая вариация отражала колебания количества обнаруженных КОЕ, в пересчете на один смыв, между подразделениями внутри отдельных контрольных точек, характеризующих определенные процессы, а межгрупповая вариация колебания между контрольными точками.

– Контрольные карты Шухарта, построенные с помощью способа 3 представлены на рис. 18-20.

–  –  –

Контрольные точки: 1-водопроводные краны, 2-вентиляционные решетки, 3-дверные ручки, 4-холодильники бытовые, 5-пол, 6-медицинское оборудование, 7-прочие объекты производственной среды, 8-спецодежда персонала, 9-руки персонала, 10-обувь персонала, 11-обеденная посуда персонала.

Рисунок 18 – Две контрольные ( х S ) 10 – карты, характеризующие вариацию количества колониеобразующих единиц бактерий, обнаруженных в отдельных контрольных точках, стратифицированных по периодам мониторинга На рис. 18 в левой части изображена ( х S ) – карта, отражающая данные по отдельным контрольным точкам в первом периоде мониторинга. В правой части рис. 18 показана карта, содержащая информацию о результатах мониторинга во второй период мониторинга.

Из левой х -карты, видно, что в первый период мониторинга из одиннадцати контрольных точек, характеризующих соответствующее количество процессов, одна – водопроводные краны, вышла за верхний контрольный предел, а другая – Если объем, какой либо подгруппы превышает 100 наблюдений, то в этом случае вместо размаха используется стандартное отклонение (S) и вместо R-карты, строится S-карта.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru прочие объекты производственной среды, расположилась под нижним контрольным пределом. Более того, из одиннадцати контрольных точек только четыре (водопроводные краны, дверные ручки, бытовые холодильники и обувь персонала) располагались над центральной линией. Остальные контрольные точки находились под этой линией.

Из левой S-карты видно, что внутригрупповая вариация у водопроводных кранов вышла за верхний контрольный предел, так как была крайне высокой и более чем в 2-5 раз превышала уровень аналогичных показателей по другим контрольным точкам. Кроме водопроводных кранов, аналогичной экстремально высокой внутригрупповой вариацией отличались дверные ручки. В отличие от этого наименьшая внутригрупповая дисперсия количества КОЕ зафиксирована у прочих объектов производственной среды.

Таким образом, с помощью третьего способа оценки результатов мониторинга удалось установить, что в первом его периоде из одиннадцати процессов, обеспечивающих минимизацию угрозы антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала, наибольшее количество нежелательных отклонений зафиксировано у процесса соблюдения гигиены рук персонала, для которого контрольной точкой служили водопроводные краны.

Из правой х -карты видно, что во второй период мониторинга межгрупповая вариация среднего КОЕ несколько снизилась. В результате над центральной линией остались только две контрольных точки (водопроводные краны и бытовые холодильники), из них водопроводные краны по-прежнему располагались над верхним контрольным пределом. На фоне сокращения межгрупповой вариации внутригрупповые колебания, судя по правой контрольной S-карте, также имели тенденцию к снижению. Данный факт свидетельствовал об увеличении однородности мониторируемых подразделений внутри каждой контрольной точки.

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

Таким образом, во второй период мониторинга, несмотря на некоторое улучшение ситуации, процесс соблюдения гигиены рук во время выполнения сотрудниками своих профессиональных обязанностей, продолжал оставаться в неконтролируемом состоянии.

Для выяснения в какой группе подразделений данный процесс отличался наибольшим количеством нежелательных отклонений, результаты мониторинга стратифицированы на две подгруппы, в зависимости от степени контакта персонала с нативными ПБА. Итоги стратификации представлены на рисунке 19.

На рис. 19 представлены четыре ( х R )-карты. В левой верхней части показана карта, отражающая данные о количестве обнаруженных КОЕ бактерий в первый период мониторинга в межрайонном отделении. В левой нижней части представлена аналогичная карта, но по лабораторным подразделениям. В правой части рис. 19 визуализированы две подобных карты, но с результатами мониторинга за второй период мониторинга.

При одновременном анализе всех четырех х -карт установлено, что во втором периоде мониторинга имевшее место снижение интенсивности бактериального загрязнения объектов производственной среды бюро определялось исключительно межрайонным отделением, в котором из одиннадцати процессов, повышение результативности обеспечения минимизации угрозы антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала, демонстрировали десять процессов. Исключение представлял процесс соблюдения гигиены рук сотрудников. Индикатор этого процесса – водопроводные краны на протяжении обоих периодов мониторинга располагался над верхним контрольным пределом и в 2-160 раз был выше других контрольных точек по уровню бактериального загрязнения.

–  –  –

Межрайонное отделение третий квартал Межрайонное отделение четвертый квартал Лабораторные отделения третий квартал Лабораторные отделения четвертый квартал Контрольные точки: 1-водопроводные краны, 2-вентиляционные решетки, 3-дверные ручки, 4-холодильники бытовые, 5-пол, 6-медицинское оборудование, 7-прочие объекты производственной среды, 8-спецодежда персонала, 9-руки персонала, 10-обувь персонала, 11-обеденная посуда персонала.

Рисунок 19 – Четыре контрольные ( х R )–карты, характеризующие вариацию колониеобразующих единиц бактерий, обнаруженных на отдельных контрольных точках, стратифицированных по периодам мониторинга и группам подразделений, различающихся между собой интенсивностью контакта персонала с нативными патогенными биологическими агентами В лабораторных отделениях на протяжении обоих периодов мониторинга Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru уровень бактериального загрязнения объектов производственной среды оставался стабильным и по своей величине в 3-4 раза был ниже, чем в межрайонном отделении. При этом в первом периоде мониторинга из одиннадцати контрольных точек мониторируемых процессов шесть (водопроводные краны, дверные ручки, холодильники бытовые, руки, обувь и обеденная посуда персонала) располагались в непосредственной близости от своих верхних контрольных пределов. Во втором периоде мониторинга в этой группе контрольных точек остались лишь водопроводные краны, уровень бактериального загрязнения которых, по сравнению с первым периодом мониторинга вырос и вышел за верхний контрольный предел.

При одновременном анализе всех четырех R-карт установлено, что имевшее место снижение внутригрупповой вариации в мониторируемых контрольных точках также обеспечивалось межрайонным отделением за счет уменьшения размаха между результатами исследований смывов с максимальным и минимальным количеством КОЕ, забранных со спецодежды и рук персонала. По остальным контрольным точкам ситуация с внутригрупповой вариацией в межрайонном отделении на протяжении обоих периодов мониторинга оставалась прежней. Наибольшие размахи между максимальным и минимальным количеством КОЕ устойчиво сохраняли три контрольных точки (водопроводные краны, вентиляционные решетки и дверные ручки). В лабораторных отделениях наибольшие размахи между максимальным и минимальным количеством КОЕ в обоих периодах мониторинга, как и в межрайонном отделении, имели место у водопроводных кранов и дверных ручек.

Таким образом, процесс соблюдения гигиены рук во время выполнения персоналом бюро своих профессиональных обязанностей находился в неконтролируемом состоянии в обеих группах подразделений. Однако, в межрайонном отделении, судя по средним значениям количества КОЕ,

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

обнаруженных на водопроводных кранах, уровень нежелательных отклонений в этом процессе был от 2 до 5 раз выше, чем в лабораторных отделениях.

Следует заметить, что межрайонное отделение не однородно по своей структуре.

В нем есть секционные залы, где уровень бактериального загрязнения объектов производственной среды во время работы экстремально высок априори. В связи с этим в этих помещениях персонал должен работать в средствах индивидуальной защиты. Кроме секционных залов в межрайонном отделении есть ординаторская для судебно-медицинских экспертов, а также комнаты для лаборантов и санитаров, интенсивность бактериального загрязнения которых должна быть существенно ниже, чем секционных залов во время работы, и по своему уровню не отличаться от лабораторных отделений.

В связи с этим последним шагом третьего способа оценки результатов мониторинга было построение четырех ( х R )–карт, по две для секционных залов и прочих помещений межрайонного отделения. Прочие помещения объединяли в себе ординаторские, комнаты для лаборантов и санитаров.

Результаты строительства этих карт представлены на рисунке 20. В верхней части рисунка 20 визуализированы две ( х R )-карты для секционных залов.

Левая карта отражает данные о количестве обнаруженных КОЕ бактерий в первый период мониторинга. Правая карта иллюстрирует результаты второго периода мониторинга. В нижней части рисунка 20 размещены аналогичные карты, но для прочих помещения межрайонного отделения.

При одновременном анализе всех четырех х -карт установлено, что во втором периоде мониторинга имевшее место снижение интенсивности бактериального загрязнения объектов производственной среды межрайонного отделения определялось преимущественно секционными залами, в котором из девяти процессов, повышение результативности обеспечения минимизации угрозы антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала, Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru демонстрировали семь процессов.

Секционные залы третий квартал Секционные залы четвертый квартал

–  –  –

Контрольные точки: 1-водопроводные краны, 2-вентиляционные решетки, 3-дверные ручки, 4-холодильники бытовые, 5-пол, 6-медицинское оборудование, 7-прочие объекты производственной среды, 8-спецодежда персонала, 9-руки персонала, 10-обувь персонала, 11-обеденная посуда персонала.

Рисунок 20 – Четыре контрольные ( х R )–карты, характеризующие вариацию колониеобразующих единиц бактерий, обнаруженных на отдельных контрольных точках, стратифицированных по периодам мониторинга, а также по секционным залам и прочим помещениями Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru межрайонного отделения Наилучшие результаты достигнуты процессом, который отвечал за соблюдение гигиены рук сотрудников. Индикатор этого процесса – водопроводные краны, располагавшийся в первом периоде мониторинга над верхним контрольным пределом, во втором периоде мониторинга опустился под центральную линию.

При этом уровень бактериального загрязнения этой контрольной точки сократился более чем в 10 раз.

В прочих помещениях межрайонного отделения во втором периоде мониторинга количество оцениваемых процессов было сокращено с девяти до четырех, которые были ключевыми в минимизации угроз формирования антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала. Контрольными точками этих процессов были: водопроводные краны, дверные ручки, холодильники бытовые и обеденная посуда персонала. Из этих контрольных точек, водопроводные краны на протяжении двух периодов мониторинга устойчиво располагались над верхним контрольным пределом, демонстрируя экстремально высокий уровень бактериального загрязнения. При одновременном анализе всех четырех R-карт установлено, что имевшее место снижение внутригрупповой вариации в мониторируемых контрольных точках в межрайонном отделении обеспечивалось секционными залами. Во втором периоде мониторинга в этом помещении межрайонного отделения размах между результатами исследований смывов с максимальным и минимальным количеством КОЕ, забранных с водопроводных кранов и рук персонала резко сократился, в то время как у вентиляционных решеток он существенно вырос. В прочих помещения межрайонного отделения наибольшие размахи между максимальным и минимальным количеством КОЕ в обоих периодах мониторинга сохранились у водопроводных кранов и дверных ручек.

Таким образом, неконтролируемое состояние процесса соблюдения гигиены рук Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru во время выполнения персоналом межрайонного отделения своих профессиональных обязанностей связано на протяжении обоих периодов мониторинга с прочими помещениями межрайонного отделения. Уровень бактериального загрязнения водопроводных кранов в этих помещениях был существенно выше, чем в секционных залах во время осуществления вскрытия трупов. Следовательно, в межрайонном отделении существовали условия способствующие распространению бактериального загрязнения из секционного зала в подсобные помещения этого подразделения бюро. В результате персонал этого отделения ежедневно подвергался интенсивному антигенному прессингу, вне зависимости от продолжительности его работы в секционных залах.

–  –  –

Последним видом мониторинга биологической безопасности труда персонала бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений был мониторинг частоты встречаемости ДНК МБТ на объектах производственной среды, спецодежде, обуви и руках персонала. Эти объекты характеризуют состояние конкретных процессов, которые обеспечивают минимизацию антигенного прессинга эндокринной и иммунной системы персонала. Для оценки результатов этого вида мониторинга используют Р-карту. Эта карта применяется в тех случаях, когда в анализе используются выборки меняющегося размера, а индикатор (показатель качества) представлен частотой обнаружения ДНК МБТ.

Если в каком либо подразделении частота встречаемости ДНК МБТ выходит за контрольные пределы Р-карты, то возникает сигнал о появлении Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru особых причин. Эти причины вызывают нежелательные отклонения в том или ином процессе. Для поиска таких причин используют «рациональные подгруппы». Количество способов формирования таких подгрупп может быть различным, в зависимости от целей и глубины оценок. В качестве примера приведем лишь несколько из них.

Первый способ оценки результатов мониторинга частоты встречаемости ДНК МБТ на объектах внешней среды, спецодежде, обуви, руках персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по подразделениям, стратифицированным по периодам мониторинга. При этом способе внутригрупповая вариация отражала колебания между контрольными точками внутри отдельных подразделений, а межгрупповая вариация – колебания от подразделения к подразделению. Для того чтобы сравнить степень межгрупповой вариации между отдельными периодами мониторинга (например, до и после проведения корректирующих действий), предусмотрена соответствующая стратификация данных.

Р-карты, построенные с помощью способа 1, представлены на рисунке 21. На данном рисунке в левой части изображена р-карта, отражающая данные по итогам первого периода мониторинга, охватывающего третий квартал мониторируемого года. В правой части рисунка 21 показана карта, построенная по данным второго периода мониторинга (после проведения корректирующих действий).

Из верхней левой р-карты, на которой представлена вариация частоты встречаемости ДНК МБТ по подразделениям, видно, что в период первого сеанса мониторинга все лабораторные отделения расположились под центральной линией. В отличие от этого межрайонное отделение вышло за верхний контрольный предел. Средняя частота встречаемости ДНК МБТ в этом периоде мониторинга составила 14,14%.

–  –  –

Номера отделений: 1)-медико-криминалистическое; 2)-судебно-биологическое; 3)-судебнобиохимическое; 4)-судебно-гистологическое; 5)-судебно-химическое; 6)-межрайонное Рисунок 21 – Две р-карты, характеризующие вариацию отдельных подразделений бюро судебно-медицинской экспертизы по частоте встречаемости ДНК микобактерий туберкулеза в смывах, отобранных с контрольных точек соответствующих процессов, стратифицированных по периодам мониторинга Таким образом, в ходе первого периода мониторинга процессы, обеспечивающие минимизацию угрозы контаминации МБТ объектов производственной среды бюро, находились в неконтролируемом состоянии.

Наибольшее количество нежелательных отклонений отмечено в процессах, реализуемых в межрайонном отделении. В этом подразделении зафиксировано самая большая частота встречаемости ДНК МБТ. В лабораторных подразделениях подобных отклонений не было.

Во второй период мониторинга, осуществленного после проведения корректирующих действий, направленных на выявление и устранение особых причин, вызывающих нежелательные отклонения в процессах, находящихся в неконтролируемом состоянии, ситуация изменилась. Так, судя по правой р-карте,

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

средняя частота встречаемости ДНК МБТ для всех подразделений снизилась до 8,7%. Такое снижение произошло за счет лабораторных отделений. В отличие от этого в межрайонном отделении частота встречаемости ДНК МБТ по-прежнему располагалась над верхним контрольным пределом. При этом ее величина выросла с 22 до 27%.

Таким образом, во второй период мониторинга некоторое улучшение ситуации отмечалось только в лабораторных отделениях. В межрайонном отделении ситуация осталась той же, что и в первый период мониторинга.

Второй способ оценки результатов мониторинга частоты встречаемости ДНК МБТ на объектах внешней среды, спецодежде, обуви, руках персонала сводился к формированию рациональных подгрупп по отдельным контрольным точкам, характеризующим определенные процессы, стратифицированным по двум периодам мониторинга. Первый период объединял в себе третий квартал, а второй период - четвертый квартал мониторируемого года. Кроме этого сформированные подгруппы стратифицировались и по подразделениям, которые различались между собой степенью контакта персонала с нативными ПБА. При втором способе внутригрупповая вариация отражала колебания частоты встречаемости ДНК МБТ между подразделениями внутри отдельных контрольных точек, характеризующих определенные процессы, а межгрупповая вариация – колебания между контрольными точками.

Контрольные р-карты, построенные с помощью способа 2 представлены на рис.

22-24.

На рис. 22 в левой части изображена р–карта, отражающая данные по отдельным контрольным точкам в первом периоде мониторинга. В правой части рисунка 22 показана карта, содержащая информацию о результатах мониторинга во второй период.

Из левой р-карты, видно, что в первый период мониторинга все

Фтизиатрия и пульмонология № 2 (5), 2012 www.ftiziopulmo.ru

укрупненные контрольные точки располагались внутри контрольных пределов.

При этом из семи контрольных точек только две (водопроводные краны и вентиляционные решетки) находились под центральной линией. Наибольшая частота встречаемости ДНК МБТ отмечалась в смывах, забранных с медицинского оборудования, а наименьшая с вентиляционных решеток.

Из правой р-карты видно, что снижение межгрупповой вариации частоты встречаемости ДНК МБТ, зафиксированное во втором периоде мониторинга, определили четыре группы процессов. У этих процессов укрупненными контрольными точками были руки персонала, спецодежда, обувь и посуда персонала, водопроводные краны и вентиляционные решетки. При этом все контрольные точки, как и во время первого периода мониторинга, располагались внутри контрольных пределов. Таким образом, во время первого шага реализации второго способа оценки результатов мониторинга частоты встречаемости ДНК МБТ выявить наличие особых причин, ведущих к появлению нежелательных отклонений в процессах, целью которых служит минимизация угроз распространения МБТ внутри подразделений бюро, не удалось.

–  –  –



Pages:   || 2 |



Похожие работы:

«PI 9-96-55 А.В.Борейко, Е.А.Красавин ЗАКОНОМЕРНОСТИ МУТАГЕННОГО ДЕЙСТВИЯ ИЗЛУЧЕНИЙ С РАЗНОЙ ЛПЭ НА КЛЕТКИ BACILLUS SUBTILIS Направлено в журнал "Радиобиология" VOL 2 3ft0, 1 Результаты исследований мутагенного действия излучений с разной линейной передачей энергии (ЛПЭ) на кл...»

«Методические рекомендации по изучению дициплины Дисциплина "Коневодство, технология производства конины и кумыса" для студентов специальностей 5В080200 "Технология производства продуктов животноводства", Тема 1. Введение. Происхождение, одомашнение и преобразование лошади. Биологические особ...»

«Министерство сельского хозяйства Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Саратовский государственный аграрный университет имени Н.И. Вавилова" МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ В БИОТЕХНОЛОГИИ краткий курс лекций для аспирантов Направление подготовки 06.06.01...»

«Межгосударственная кластерная интеграция. Санкт-Петербургский Кластер Чистых технологий для городской среды. Interstate cluster integration. Saint-Petersburg Cleantech Cluster for urban environment. Миссия Кластер...»

«ОБЪЕДИНЕННЫЙ ИНСТИТУТ ЯДЕРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ РАДИОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОИЯИ RADIOBIOLOGICAL RESEARCH AT JINR Дубна • 2015 Р15 Составители: Член-корреспондент РАН Е. А. Красавин Доктор биологических наук А. В. Борейко Доктор биологических наук Н. А. Колтовая Кандидат биологических нау...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ "САРАТОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.Г. ЧЕРНЫШЕВСКОГО" Балашовский институт (филиал) Кафедра биологи...»

«5 Содержание В.В. Бойцов Новые члены АСЕАН (Вьетнам, Камбоджа, Лаос, Мьянма) и проблема их адаптации в сообществе _ 7 А.А. Рогожин Иностранный капитал в странах Индокитая: масштабы и динамика _ 26 Н.Г....»

«Светлик Михаил Васильевич РОЛЬ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА – ГАММА-РИТМА В ПРОЦЕССАХ ВОСПРИЯТИЯ ВРЕМЕНИ 03.00.13 – физиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук Томск – 2009 Работа выполнена на кафедре физиологии че...»

«УДК 622.578.684 © В. А. Зберовский РАЗРАБОТКА АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ЭКОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА РАБОТЫ КАРЬЕРНЫХ АВТОСАМОСВАЛОВ Рассмотрены принципы создания автоматизированной системы экологического мониторинга работы большегрузных ав...»

«198 Matters of Russian and International Law. 2017, Vol. 7, Is. 4A УДК 349.6 Publishing House ANALITIKA RODIS ( analitikarodis@yandex.ru ) http://publishing-vak.ru/ Особенности и специфика объекта экологического правонарушения Митякина Надежда Михайловна Канди...»

«Аллергическая заболеваемость детей в современных экологических условиях 63 Сведения об авторах Authors Николаев Валериан Георгиевич – доктор медицинских наук, профессор Nikolaev Valerian Georgievich – Dr.Med.Sc., Professor of the Department of кафедры анатомии и гистологии человека...»

«Экономический вестник фармации, 2002, N 2 НЕСЕТЕВАЯ ДИСТРИБУЦИЯ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ДОБАВОК В РОССИИ Общеизвестно, что в России потребление биологически активных добавок к пище (БАД) находится по сравнению с развитыми странами на довольно низком уровне, в то время как вклад так называемых сетевико...»

«Устав зеленых Европы Руководящие принципы Партии зеленых Европы Принят на 2-ом съезде ПЗЕ Женева, 13-14 октября 2006 года Коротко о нас Зеленые Европы с гордостью заявляют, что они сторонники устойчивого развития человечества на Земле, развития, которое основы...»

«ЛАДЫГИН Константин Владимирович ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ОЧИСТКИ ОБРАТНООСМОТИЧЕСКИХ МЕМБРАН ПРИ ОБЕЗВРЕЖИВАНИИ ФИЛЬТРАТА ПОЛИГОНОВ ТВЕРДЫХ БЫТОВЫХ ОТХОДОВ Специальность 03.02.08 – Экологи...»

«ВЕСЕЛОВ Алексей Елпидифорович РАСПРЕДЕЛЕНИЕ И ПОВЕДЕНИЕ МОЛОДИ АТЛАНТИЧЕСКОГО ЛОСОСЯ (SALMO SALAR L.) В ПОТОКЕ ВОДЫ Специальность: 03.00.10. ихтиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на:соискание ученой степени кандидата биологических наук Москва, 1993 145469 к Работа выполнена на кафедре ихтиоло...»

«ИЛЬИНА ЕЛЕНА ПЕТРОВНА НЕЗАКОННАЯ ДОБЫЧА (ВЫЛОВ) ВОДНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ (ПО МАТЕРИАЛАМ КАМЧАТСКОГО КРАЯ) 12.00.08 – Уголовное право и криминология; уголовно-исполнительное право Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата юридических наук Москва – 2014 г. Раб...»

«Special material. Land law; natural resources law; environmental law; agricultural law 191 УДК 349.6 Publishing House ANALITIKA RODIS ( analitikarodis@yandex.ru ) http://publishing-vak.ru/ О понятии и классифик...»

«Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ТОМСКИЙ ПОЛИТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" Юргинский технологический институт Направление подготовки: 20.03.01 Техносферная без...»

«Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО О РЫБОЛОВСТВЕ И СОХРАНЕНИИ ВОДНЫХ БИОЛОГИЧЕСКИХ РЕСУРСОВ В ВОПРОСАХ И ОТВЕТАХ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ Руководитель авторского коллектива кандидат юридических на...»

«Лизунов Антон Юрьевич УЧЕТ ВНУТРИЛИГАНДНЫХ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ ПРИ ДОКИНГЕ С ОЦЕНОЧНОЙ ФУНКЦИЕЙ НА ОСНОВЕ УСРЕДНЕННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ МЕЖАТОМНОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ Специальность 03.01.02 — "Биофизика" Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата физико-математических наук Долгопрудный — 2017 Работа выполнена в федеральном г...»

«Труды Русского энтомологического общества. С.-Петербург, 2013. Т. 84 (2): 107–113. Proceedings of the Russian Entomological Society. St. Petersburg, 2013. Vol. 84 (2): 107–113. Влияние фотопериода на развитие и созревание особей из европейской ин...»

«ЕМЕЛЬЯНОВ Артём Николаевич ИЗМЕНЕНИЯ ДНК-СВЯЗЫВАЮЩЕЙ АКТИВНОСТИ ТРАНСКРИПЦИОННЫХ ФАКТОРОВ ПРИ РЕОРГАНИЗАЦИЯХ АКТИНОВОГО ЦИТОСКЕЛЕТА КЛЕТОК А431 03.00.25 – гистология, цитология и клеточная биология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата биологических наук Сан...»

«Ученые записки Таврического национального университета имени В. И. Вернадского Серия "География". Том 27 (66), № 2. 2014 г. С. 3–15. РАЗДЕЛ 1. ФИЗИЧЕСКАЯ ГЕОГРАФИЯ И ГЕОЭКОЛОГИЯ УДК 620.91:712....»

«Утвержден решением Совета директоров ОАО "Колымаэнерго" Протокол № 8 от 03.08.2012 года КОДЕКС КОРПОРАТИВНОЙ ЭТИКИ ОАО "КОЛЫМАЭНЕРГО" 2012 год Термины и определения В Кодексе корпоративной этики ОАО "Колымаэнерго" употребляются следующие термины: "Общес...»

«Энергетический факультет УлГТУ БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭКОЛОГИЧНОСТЬ ОБЪЕКТА ДИПЛОМНОГО ПРОЕКТИРОВАНИЯ Методические указания Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Ульяновский государственный технический университет" БЕЗО...»

«Celltron Advanced™ Анализатор аккумуляторных батарей CTA-2000 и CTA-4000 Руководство по эксплуатации Версия 3.2 Разработчик ЗАО "Логический Элемент", г. Москва ЗАО "ЛОГИЧЕСКИЙ ЭЛЕМЕНТ" Руководство по эксплуатации РЕДАКЦИИ Дата Версия Примечание 10...»

«Пример оформления титульного листа бакалаврской работы Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬ...»

«ООО "РЗА СИСТЕМЗ" г. Москва Щиты оперативного постоянного тока серии ШОТ1М с ограниченными функциональными характеристиками РУКОВОДСТВО ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ ЕАБР.656574.003-01 РЭ 2012 г. Наименование Редакция Дата 03.10.11 г. Версия №0 Оригинальное издание 16.05.12 г. Версия №1 Издание №1 Содерж...»








 
2017 www.kn.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.