WWW.KN.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные ресурсы
 

Pages:     | 1 ||

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ N 318 ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СТАТИСТИКЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ N 190 4 декабря 1992 г. О ...»

-- [ Страница 2 ] --

Послед изучают морфологически по следующей схеме: а) размеры плаценты (максимальный и минимальный диаметр, толщина); б) ее вес; в) материнская поверхность (свертки крови при отслойке, грубая дольчатость при гемолитической болезни новорожденных); г) плодная поверхность (помутнение, изменение окраски, кровоизлияния, абсцессы, гранулемы и др.); д) вид плаценты на разрезах (консистенция, кровенаполнение, инфаркты); е) длина пуповины, степень ее извитости, истинные узлы, кровоизлияния, надрывы, разрывы, отек, помутнение, характер прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочечное); ж) состояние оболочек (количество околоплодных вод по данным акушера, утолщения и помутнения амниона, изменения его окраски и т. д.).

В случаях, подозрительных на инфекцию (ранее отхождение вод, сыпь на коже и слизистых новорожденного, инфекции у матери, признаки воспаления в последе - помутнение и утолщение амниона, гнойники, гранулемы в любой части последа и т. д.), следует проводить бактериоскопическое исследование мазков (отпечатков), фиксируя их над пламенем горелки и окрашивая синькой Лефлера и по Граму.

Гистологическому исследованию подвергаются кусочки плаценты, пуповины и оболочек, взятые из разных мест. Для гистологического исследования плаценты берут 4 - 6 кусочков шириной 1 см, захватывающих всю толщину плаценты. Если толщина плаценты превышает 1 см, из каждого кусочка можно готовить 2 препарата; в одном из них исследуется хориальная пластинка, в другом базальная. Из пуповины вырезается несколько кусочков из плацентарного и плодного концов. Для гистологического изучения плодных оболочек вырезают полоску длиной до 8 см, шириной не более 1 см с краем плаценты и спиралевидно свертывают ее амнионом кнаружи, плацентой внутрь.



Воспалительные изменения плаценты невооруженным глазом обнаруживаются редко. Изредка можно видеть листериомы, абсцессы, туберкулезные бугорки, гуммы и т. д. Микроскопически они определяются чаще.

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО,

БАКТЕРИОСКОПИЧЕСКОГО, ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО,

ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО И БИОХИМИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЙ

Для бактериоскопического исследования берут мазки из всех воспалительно измененных участков, при подозрении на пупочный сепсис - из пупочных сосудов (вены и артерий), на гнойный отит из полости среднего уха, на листериоз - мазки мекония и т. д.

Для бактериологического исследования при подозрении на сепсис берут для посева кровь из сердца, кусочки селезенки и печени. При подозрении на кишечные инфекции - перевязанную петлю кишки, желчный пузырь с содержимым и лимфатические узлы. При бактериальных пневмониях - кусочки легкого. При подозрении на листероиз - содержимое кишечника, кусочки мозга, легких, почки, печени. При подозрении на токсоплазмоз - в специальную лабораторию нефиксированные кусочки мозга из разных участков.

Для вирусологического исследования при подозрении на острые респираторные инфекции берется нижняя часть трахеи и ткань легких.

Необходимо также проведение цитологического исследования мазков отпечатков слизистой носа, трахеи, легких с окраской по Павловскому для выявления вирусных включений.

Рентгенологическое исследование необходимо при сложных пороках развития, особенно костной системы.

Биохимическое исследование. При необходимости можно исследовать кровь трупа на билирубин, резус-антитела, группу крови, кальций, фосфатазы и др. ингредиенты, если таковые не были исследованы при жизни и нужны для подтверждения диагноза.





ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ,

ВЫЗЫВАЮЩИХ ВНУТРИУТРОБНУЮ СМЕРТЬ ПЛОДА

И СМЕРТЬ НОВОРОЖДЕННОГО

В зависимости от времени наступления летального исхода различают антенатальную и интранатальную смерть плода и постнатальную смерть новорожденного.

Антенатальная смерть - смерть, наступившая до начала родов.

Антенатальная смерть в 80 - 90% всех случаев сопровождается мацерацией кожных покровов.

Интранатальная смерть наступает в течение родового акта.

Постнатальная смерть наступает после рождения живого младенца.

В ряде случаев время наступления смерти (анте-, интранатально) остается не установленным. Эти случаи выделяют в группу мертворожденности с неустановленным сроком смерти.

Основным заболеванием плода или новорожденного следует считать нозологическую форму, которая непосредственно или через осложнение приводит к смерти младенца. Патология матери, последа, которые имеют ведущее значение в развитии основного заболевания плода или новорожденного, отражается в эпикризе и при заполнении врачебного свидетельства о перинатальной смерти (форма 106-2/у-84).

Кроме определения основного заболевания следует выделять также фоновые заболевания самого плода, болезни матери, осложнения родов и беременности, болезни плаценты, пуповины, которые способствовали патологии и смерти плода.

Основными патологическими процессами, вызывающими смерть плода и новорожденного являются следующие:

I. Асфиксия (гипоксия). Этот термин в широком смысле обозначает гипоксическое состояние плода или новорожденного, вызванное любой причиной.

Асфиксия может возникать внутриутробно - асфиксия плода, или после рождения - асфиксия новорожденного.

II. Родовая травма - местное повреждение тканей плода в течение родового акта, возникшее вследствие воздействия механических сил непосредственно на плод ( а не на плаценту или пуповину), проявляющееся разрывами и переломами, растяжением или разможжением ткани с кровоизлияниями или местными расстройствами кровообращения (венозный застой, отек, стаз, тромбоз) в месте приложения этих сил. Различают родовую травму: а) черепа, б) позвоночника, в) других костей, г) мягких тканей и д) внутренних органов. Наиболее частыми и имеющими наибольшее танатологическое значение являются первые две группы.

III. Гемолитическая болезнь новорожденных в виде отечной формы, гемолитической желтухи, анемии без желтухи и отеков, внутриутробной смерти плода без отека с мацерацией.

IV. Геморрагические заболевания с крупными кровоизлияниями диапедезного характера во внутренние органы плода.

V. Врожденные аномалии. VI. Инфекционные заболевания, которые могут вызываться вирусами, микоплазмами, бактериями, простейшими, грибами.

Вирусные инфекции - из них наиболее частыми являются острые респираторные инфекции (ОРВИ) и цитомегалия. ОРВИ, грипп, парагрипп, аденовирусная, респираторно-синцитиальная (РС)-инфекция. Плод и новорожденный могут быть поражены вирусами Коксаки В (энцефалит, миокардит, миозит), краснухи, полиомиелита, ветряной оспы, простого герпеса.

Микоплазмоз легких - патологоанатомические изменения при этой инфекции изучены недостаточно.

Бактериальные инфекции - среди них к смерти чаще всего ведет пневмония, которая может быть внутриутробной или возникать у новорожденных. Возникновению внутриутробной пневмонии способствует ранний разрыв плодных оболочек с инфицированием околоплодных вод.

Макроскопически поставить диагноз пневмонии у мертворожденных и умерших новорожденных бывает трудно. Следует пользоваться мазками

- отпечатками легких с окраской по Павловскому, Граму или синькой Лефлера. При обнаружении сегментоядерных лейкоцитов и микрофлоры, частично фагированной, в мазках и отпечатках подтверждает диагноз пневмонии.

Поражение желудочно-кишечного тракта у плодов и новорожденных вызывается кишечной палочкой, стафилококком, сальмонеллами, протеем, грибами и другими бактериями, которые приникают в организм плода в анте-, интранатальном периодах или в ближайшие часы и дни после рождения в организм новорожденного.

Сепсис наиболее часто вызывают стафилококки, грамотрицательная флора, реже другие бактерии. В зависимости от формы реакции новорожденного и характера возбудителя сепсис может протекать в виде 3-х форм: септицемии, септикопиемии и гранулематозного сепсиса при инфицировании листериями.

Протозойные инфекции наиболее часто встречается токсоплазмоз. При относительно раннем инфицировании на 16 - 28 неделях внутриутробной жизни воспалительно-некротические изменения головного мозга и глаз приводят к значительным разрушениям пораженного мозга, что часто симулирует порок развития. Реже поражаются внутренние органы.

Микозы - среди них чаще всего наблюдается кандидоз.

Инфицирование плода обычно происходит интранатально от матери.

Наиболее поражаются слизистые оболочки полости рта, глотки, пищевода, легкие, может поражаться желудочно-кишечный тракт.

VII. Врожденные опухоли. Опухоли наблюдаются в 0,2 - 0,3% всех перинатальных вскрытий.

Наиболее частыми из них являются:

1. Кавернозные гемангиомы печени, ведущие при разрыве к смертельному кровотечению в брюшинную полость.

2. Гемангиомы других локализаций (кожа, миокард, средостение, головной мозг), также иногда ведущие к смертельным кровоизлияниям.

3. Гемангиомы плаценты наблюдаются нередко, однако лишь очень крупные опухоли могут иметь танатогенетическое значение (сдавление сосудов пуповины, многоводие).

4. Гемангиоэндотелиомы (печень, легкие) наблюдаются редко. 5.

Лимфангиомы, чаще всего в области кожи и подкожной клетчатки на шее, лице, в подмышечной области.

6. Тератомы, чаще всего в области крестца и шеи, реже - в полости черепа, в средостении, глотке, гортани, орбите.

7. Невробластомы: а) мозгового слоя надпочечника, б) симпатического ствола, в) периферических сплетений симпатического нерва. Невробластомы протекают злокачественно с метастазами, особенно часто поражающими печень, кости, легкие.

8. Ретинобластомы. 9. Медуллобластомы, чаще всего возникающие в черве мозжечка. 10. Саркомы костей и мягких тканей разного гистогенеза (орбиты, конечностей, подкожной клетчатки; фасций, реже - других органов и тканей).

11. Аденосаркома почки (опухоль Вильмса). 12. Рабдомиосаркома.

13. Миома из миобластов (врожденный эпулид), растущая на стебле из альвеолярного отростка верхней челюсти. Вполне доброкачественная, но может нарушать акт сосания.

Реже могут наблюдаться пигментные врожденные эпилиды. 14. Рак у новорожденных очень редок, чаще всего он поражает печень и яичко.

15. Врожденные лейкозы. Все, даже морфологически явно злокачественные опухоли, в перинатальном периоде обычно текут без метастазов (за исключением невробластом надпочечника).

VII. Прочие заболевания. К ним следует отнести более редкие заболевания неинфекционной природы, например, эндокринных желез, врожденные, нередко наследственные нарушения обмена и др. Наиболее изученной в настоящее время является патология плода при диабете и предиабете матери - диабетическая фетопатия (не смешивать с врожденным диабетом).

Более подробные сведения о патологоанатомических изменениях при заболеваниях, вызывающих внутриутробную смерть плода и смерть новорожденного можно найти в следующих методических рекомендациях:

1. Вскрытие плодов и новорожденных, умерших в перинатальном периоде. М., 1976.

2. Внутриутробные инфекции и их диагностика у умерших детей и плодов. М., 1982.

3. Методические рекомендации по морфологической диагностике врожденных пороков развития. М., 1975.

4. Методические рекомендации по вскрытию трупов детей, умерших от острых инфекционных заболеваний. М., 1975.

5. Дифференциальная патологоанатомическая диагностика гемолитической болезни новорожденных.

6. Патоморфологическая диагностика кишечных инфекций у детей.

М., 1982.

7. Патоморфологическая диагностика генерализации цитомегаловирусной инфекции у детей. Челябинск, 1985.

8. Патологоанатомическая диагностика пневмоний различной этиологии у детей. М., 1980.

9. Таблицы массы и размеров органов у детей. М., 1980. 10.

Патологическая анатомия последа при антенатальной гибели плода. М., 1985.

11. Патоморфологические изменения при сепсисе у новорожденных и грудных детей. М., 1980.

12. Инструктивно-методические рекомендации по опыту организации работы централизованной прозектуры Детской клинической больницы N 1 г. Москвы. М., 1978.

13. Патологоанатомическая диагностика гриппа. Ленинград, 1974.

14. Экспресс - диагностика острых респираторных вирусных инфекций методом флуоресцирующих антител у больных и умерших.

Киев, 1977.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Патологоанатом должен разграничивать патологию, явившуюся поводом для проведения терапевтических и реанимационных мероприятий и осложнения, которые сопутствуют этим вмешательствам.

Рациональной классификации осложнений интенсивной терапии и реанимации не существует до настоящего времени. Осложнения могут возникать при проведении диагностических и лечебных процедур в антенатальном периоде, интранатально и после рождения младенца. В свою очередь в каждом периоде они могут быть травматического характера, нетравматические и как болезни оживленного организма.

В антенатальном периоде проводятся амниоцентез, фетоскопия, биопсия тканей хориона и плода, внтриутробное заменное переливание крови и др. Возможны различные осложнения, вызванные этими вмешательствами: повреждение плода иглой, кровотечение "из плода в мать", местная или генерализованная инфекция у плода, прерывание беременности или внутриутробная смерть плода. Используемые для лечения нефропатии и профилактики недонашивания лекарственные препараты могут оказывать тератогенное влияние на плод.

В интранатальном периоде возможен ятрогенный родовой травматизм. При ненарушенном плодно-плацентарном кровообращении в ответ на гипоксию у плода компенсаторно увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК) вследствие ускорения кровотока и расширения сосудов. В этом состоянии ведение родов с трансфузией плацентарной крови (опускание новорожденного ниже уровня тела матери перед пересечением пуповины) приводят к дополнительному увеличению ОЦК и развитию гиперволемического шока. При нарушении кровообращения (отслойка плаценты, повреждение пуповины) или при кровотечении "из плода в мать" задержка родоразрешения вызывает у плода состояние гиповолемии. Трансплацентарное поступление наркотических и седативных лекарственных веществ может вызвать у плода наркотическую депрессию с угнетением дыхательного и сосудодвигательных центров.

При интенсивной терапии и реанимации новорожденных в родильном блоке возможно повреждение слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, трахеи, пищевода, желудка в связи с отсасыванием слизи и эвакуации желудочного содержимого. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) может сопровождаться баротравмой органа с последующим развитием пневмоторакса, эмфиземы средостения, забрюшинной жировой клетчатки. В случаях бактериального обсеменения аппаратов ИВЛ развивается ранняя (через 4 часа) тяжелая пневмония. Инфузионная терапия, включая катетеризацию сосудов, опасна перфорацией стенки сосуда, возможны тромбоз, тромбоэмболия, инфекционные осложнения.

К отдаленным последствиям реанимации и интенсивной терапии относят болезни оживленного новорожденного - постаноксическую энцефалопатию, детский церебральный паралич, гидроцефалию, глухоту, диэнцефальные нарушения, ретролентальную фиброплазию с потерей зрения, бронхолегочную дисплазию с возможной гипертензией малого круга кровообращения, легочным сердцем.

Подобные сведения о патогенезе и морфологии осложнений интенсивной терапии и реанимации можно найти в руководстве "Патологическая анатомия болезней плода и ребенка", М., 1989, т.

I, с. 211 - 237 и в методических рекомендациях "Осложнения реанимации и интенсивной терапии", М., 1980.

Следует заметить, что нужно очень осторожно относиться к дифференцировке осложнений терапии и реанимации от проявлений начальной патологии при вскрытиях крайне незрелых умерших младенцев.

ДЛИНА ЗАРОДЫШЕЙ И ПЛОДОВ ЧЕЛОВЕКА В ММ

(ПО ЛИТЕРАТУРНЫМ ДАННЫМ) *

–  –  –

------------------------------В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, А.П. Кирющенков. Акушерство.

М., 1986, с. 42.

ПЛОД В ОТДЕЛЬНЫЕ МЕСЯЦЫ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЕРИОДА *

–  –  –

СРЕДНИЙ ВЕС ОРГАНОВ СООТВЕТСТВЕННО ДЛИНЫ ТЕЛА *

--------T-----T----------T-----T------T-------T----T---T----T----¬ ¦Длина ¦Серд-¦ Легкие г ¦Селе-¦Печень¦Подже- ¦Над-¦Ти-¦Поч-¦Мозг¦ ¦тела ¦це г+----T-----+зенка¦ г ¦лудочн.¦по- ¦мус¦ки ¦ г ¦ ¦см ¦ ¦пра-¦левое¦ г ¦ ¦г ¦чеч-¦ г ¦ г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ники¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----+ ¦31-35 ¦ 4,5 ¦ 23 ¦ 16 ¦ 5 ¦ 51 ¦ 2,1 ¦4,2 ¦3,2¦ 15 ¦220 ¦ +-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----+ ¦35,5-39¦ 5 ¦ 27 ¦ 19 ¦ 7 ¦ 66 ¦ 3,0 ¦4,3 ¦4,1¦ 18 ¦250 ¦ +-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----+ ¦39,1-41¦ 6 ¦ 29 ¦ 21 ¦ 8 ¦ 78 ¦ 3,1 ¦4,3 ¦4,5¦ 20 ¦280 ¦ +-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----+ ¦41,1-44¦ 7 ¦ 30 ¦ 23 ¦ 9 ¦ 88 ¦ 3,4 ¦4,4 ¦4,9¦ 21 ¦290 ¦ +-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----+ ¦44,1-47¦ 8 ¦ 33 ¦ 27 ¦ 11 ¦ 100 ¦ 4,0 ¦4,5 ¦5,5¦ 26 ¦320 ¦ +-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----+ ¦47,1-49¦ 11 ¦ 37 ¦ 29 ¦ 11 ¦ 118 ¦ 4,2 ¦4,6 ¦6,1¦ 30 ¦365 ¦ +-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----+ ¦49,1-52¦ 12 ¦ 40 ¦ 31 ¦ 12 ¦ 128 ¦ 5,0 ¦4,7 ¦7,5¦ 32 ¦410 ¦ +-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----+ ¦52,1-55¦ 16 ¦ 44 ¦ 37 ¦ 15 ¦ 155 ¦ 6,0 ¦4,8 ¦9,0¦ 38 ¦470 ¦ L-------+-----+----+-----+-----+------+-------+----+---+----+----D. Stowens. Pediatrie Pathology. Baltimore. 1966.

ДОКУМЕНТАЦИЯ

ОФОРМЛЕНИЯ ПРОТОКОЛА ВСКРЫТИЯ И ЗАПОЛНЕНИЯ

СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Клинические данные.

Из истории развития плода или новорожденного выписываются необходимые сведения о течении беременности и родов, об исходах предыдущих беременностей, о болезнях матери до и во время беременности, данные о физическом развитии плода или новорожденного (вес, рост и др.), а также основные клинические проявления заболевания новорожденного.

Клинические данные в протоколе вскрытия должны быть краткими, но содержать все необходимые сведения для данного конкретного случая.

Текст протокола по форме написания не отличается от протоколирования результатов вскрытий трупов взрослых с учетом особенностей вскрытия, изложенных в настоящих рекомендациях.

Патологоанатомический диагноз формулируется согласно методическим рекомендациям "Принципы составления патологоанатомического диагноза в педиатрической практике". М., 1983.

Клинико-анатомический эпикриз должен быть кратким, основываться на клинических данных и данных вскрытия, объяснять возникновение основного заболевания, последовательность и патогенез его проявлений и осложнений, роль сопутствующего страдания в развитии основного заболевания. Эпикриз заканчивается танатологическим заключением и указанием на совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

ВЫПИСКА ИЗ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ

СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

(утверждена приказом Минздрава СССР 19.11.84 N 1300) Пункт 23 Врачебного свидетельства о перинатальной смерти составлен в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и предусматривает запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, оказавшей неблагоприятное воздействие на плод.

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) производится в пяти разделах п. 23, обозначенных буквами от "а" до "д".

В стр. "а" вносится основное заболевание или патологическое состояние новорожденного (плода), обусловившее наступление смерти, в стр. "б" - другие заболевания или патологические состояния у ребенка, способствовавшие наступлению смерти; в стр. "в" основное заболевание (или состояние матери), которое оказало наиболее выраженное неблагоприятное воздействие на новорожденного (плод); в стр. "г" - записываются другие заболевания матери (или состояния матери, последа), которые могли способствовать смерти ребенка (плода). В строках "а" и "в" записывается только один диагноз. Если установить заболевание (состояние) матери или последа, которые могли бы оказать неблагоприятное влияние на ребенка (плод), не представляется возможным, следует записать в стр. "в" (и "г") - "не известны", "не установлены", а не ставить прочерк. Строка "д" предусмотрена для констатации обстоятельств, которые оказали влияние на наступление смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние матери или ребенка. В этой строке могут быть записаны операции, оперативные пособия, предпринятые с целью родоразрешения.

Методические рекомендации подготовлены сотрудниками Российского государственного медицинского университета А.Г.

Талалаевым, А.Ф. Сорокиным, Т.С. Парсеговой.

Pages:     | 1 ||
Похожие работы:

«АЮРВЕДА СЕМЬИ Матхура Мандал даса Ведический подход к зачатию и рождению ребенка Часть 1. НАМААМИ ДХАНВАНТАРИМААДИ ДЭВАМ СУРАСУРАИРВАНДИТА ПАДАПАДМАМ ЛОКЭ ДЖАРААРУГБХАЙА МРИТЬЙУНААШАМ ДАТААРАМИШАМ ВИВИДХАУШАДИНААМ Я припадаю к лотосным стопам Господа Дханвантари, который служит сурам и асурам, исцелителя болезней п...»

«European Journal of Economic Studies, 2013, Vol.(6), № 4 UDC 338.242 :378 Innovation Study Development in the Field of Surveying Production Alexander A. Lobanov Moscow State University of Geodesy and Cartography, Russian Federation PhD, Associate...»

«Т. Г. Прохорова г. Казань Жанровые трансформации в автобиографической прозе Л. Петрушевской Среди разнообразных по жанру произведений Людмилы Петрушев ской особое место принадлежит тем, в которых героем становится сам автор. Тенденция к активизации автобиографического дискурса в творчестве П...»

«Содержание Предисловие партнера........................ 15 Введение................................. 18 1 Жить как живется или Быть готовым сделать выбор................ 30 2 Упускать из виду все сокровища жизни или Воспри...»

«ОБУЧАЮЩИЙ ПРОЕКТ "GETMARKETING" Мини-тренинг E-Mail рассылки Быстрый способ увеличить продажи GetMarketing.ru 680030, Россия, г. Хабаровск, ул. Павловича, д. 13, оф. 263 (4212) 46-60-01 vip@getmarketing.ru www.getmarketing.ru О ЧЕМ ТРЕНИНГ? E-mail рассылки вывели компанию Amazon на новый уровень работы с...»

«УТВЕРЖДЕНО приказом инспекции Тульской области по государственной охране объектов культурного наследия от "24" июня 2016 г. N 75 ОХРАННОЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВО 63 16 СОБСТВЕННИКА ИЛИ ИНОГО ЗАКОННОГО ВЛАДЕЛЬЦА объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследи...»

«Аннотация к программе Цели и задачи реализации Программы. Образовательная программа дошкольного образования МДОУ "Детский сад №123" г. Комсомольска-на-Амуре (далее Программа) разработана в соответствии с федеральным государственным стандартом дош...»

«Неофициальный перевод Казахстан Страновой Отчет о Ходе Реализации Плана Действий по Стратегии Содействия Торговле и Транспорту Подготовлен Г-жа Жанна Байдашева, Советник Национального Координатора Г-н Максат Кыстубаев, Координат...»

«Министерство образования и науки Челябинской области Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Челябинский институт переподготовки и повышения квалификации работников образования" Некоммерческое партнерство "Центр содействия распространению методов активного в...»

«МЕЖДУНАРОДНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ Международная организация гражданской обороны (далее МОГО) создана в 1931 г., в 1966 г. получила статус международной межправительственной организации (по решению 9-й сессии Генеральной Ассамблеи МОГО. ЕЖЕГ...»








 
2017 www.kn.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.