WWW.KN.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные ресурсы
 


«СОДЕРЖАНИЕ 1. Общие данные о состоянии безопасности полетов 1.1. Состояние безопасности полетов в коммерческой авиации 1.2. Состояние ...»

СОДЕРЖАНИЕ

1. Общие данные о состоянии безопасности полетов

1.1. Состояние безопасности полетов в коммерческой авиации

1.2. Состояние безопасности полетов в авиации общего назначения

2. Анализ состояния безопасности полётов на самолётах категории «В» и выше

2.1. Авиационные происшествия с самолётами категории «В» и выше

2.2. Инциденты с самолётами категории «В» и выше

2.2.1. Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой

2.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники

3. Анализ состояния безопасности полётов на самолётах категории «А»

3.1. Авиационные происшествия с самолётами категории «А»

3.2. Инциденты на самолётах категории «А»

3.2.1. Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой 3.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники

4. Анализ состояния безопасности полетов на вертолетах

4.1. Авиационные происшествия с вертолетами

4.2. Инциденты с вертолетами 4.2.1. Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой 4.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники 4.2.3. Причины возникновения инцидентов по вине ИАС

5. Анализ состояния безопасности полетов в авиации общего назначения

5.1. Авиационные происшествия с воздушными судами АОН

5.2. Инциденты на воздушных судах АОН

6. Состояние безопасности полетов при организации воздушного движения

7. Анализ состояния безопасности полетов по инженерно-авиационному обеспечению

8. Анализ состояния безопасности полётов по наземному обеспечению полётов, организации авиаперевозок и/или авиаработ

9. Анализ нарушений, выявленных при проведении инспектирования воздушных судов на аэродромах и мер для их устранения

10. Анализ рисков и угроз безопасности полетов

11. Выводы

11.1. Общие положения

11.2. Коммерческая авиация

11.3. Авиация общего назначения

12. Рекомендации по безопасности полетов

1. Общие данные о состоянии безопасности полётов в Саха (Якутском) МТУ Росавиации за 2016 год

За 2016 год зарегистрировано 63 авиационных события, в том числе:

- АПбЧЖ – 4 (из них 1 с ВС сторонней АК);

- инциденты – 45, в том числе 3 серьёзных (из них 7 инцидентов с ВС сторонних АК, в том числе 1 серьёзный).

- 4 ПВС;

- НПИВП – 4 (с ВС АОН);

- 6 авиационных события не инциденты (сняты с учёта) (в том числе 3 с ВС сторонних АК).

В анализе используются только факторы событий по законченным расследованиям, т.к. расследование по 5-и авиационным инцидентам не завершено, в связи с проведением исследований отказавших агрегатов ВС.

За аналогичный период 2015 год зарегистрировано 57 авиационных событий, в том числе:

- катастроф – 2 (в том числе 1 с ВС АОН и 1 с ВС АОН сторонней организации);

- АПбЧЖ – 2 (из них 1 с ВС сторонней АК и 1 с ВС АОН);

- инциденты – 41, в том числе 4 серьёзных (из них 1 инцидентс ВС АОН и 3 инцидента с ВС сторонних АК).

- 4 ПВС (в том числе 1 с ВС сторонней АК);

- НПИВП – 4 (3 с ВС АОН и 1 с БПЛА);

- 4 авиационных события снято с учёта (в том числе 1 с ВС сторонней АК).

–  –  –





ЗАО АК "АЛРОСА" Из вышеприведённого графика следует, что в сравнении с 2015 годом количество авиационных инцидентов в ОАО «Авиакомпания «Якутия»

увеличилось с 23 до 28 (в том числе увеличилось количество серьёзных с 0 до 1). В АО «Авиакомпания «Полярные авиалинии» количество авиационных инцидентов увеличилось с 6 до 8 (в том числе уменьшилось количество серьёзных с 3 до 1), в тоже время произошло 1 АПбЧЖ. В АО «Авиакомпания «АЛРОСА» количество авиационных инцидентов уменьшилось с 8 до 2, в тоже время произошло 1 АПбЧЖ. В ООО ПКАП «Дельта-К» авиационных инцидентов не было, в тоже время произошло 1 АПбЧЖ.

Распределение авиационных инцидентов по эксплуатантам за 2016 год (по месяцам)

–  –  –

Из графика следует, что в ОАО «Авиакомпания «Якутия» максимальное количество авиационных инцидентов пришлось на декабрь (8), январь, июнь, июль и сентябрь (по 3) месяцы. В АО «Авиакомпания «Полярные авиалинии»

максимальное количество авиационных инцидентов (по 2) составило в мае и сентябре месяцах. В АО «Авиакомпания «АЛРОСА» максимальное количество авиационных инцидентов (по 1) составило в январе и июне месяцах.

1.1. Состояние безопасности полетов в коммерческой авиации Сведения о распределении числа авиационных событий по отдельным классам воздушных судов коммерческой авиации, в сравнении с аналогичными данными 2015 года приведены в таблице 1.1.

Таблица 1.1

–  –  –

Таблица 1.2 Распределение авиационных происшествий с ВС коммерческой гражданской авиации Российской Федерации С(Я) МТУ Росавиации по подконтрольным эксплуатантам за 2016 год

–  –  –

Распределение авиационных инцидентов по факторам событий за 2016 год:

9% 3% 9% 3% 12%

–  –  –

Полученные материалы расследования авиационных инцидентов позволяют сделать вывод, что из общего количества инцидентов 12% было связано с недостатками в работе экипажей воздушных судов, 52% - с отказами авиационной техники, 12% связано с деятельностью ИАС, 9% с внешними условиями, 3% по вине служб аэропортов, 9% по вине служб УВД и 3% по неустановленной причине.

–  –  –

За 2016 год зарегистрировано увеличение АПбЧЖ с 0 до 3, а также количества авиационных инцидентов с 33 до 36, по сравнению с 2015 годом. Количество серьёзных инцидентов уменьшилось с 4 до 2. Количество повреждений воздушных судов на земле увеличилось с 3 до 4, чрезвычайных происшествий не было.

Распределение авиационных инцидентов по вине деятельности лётных служб за 2016 год, в сравнении с аналогичным периодом 2015г.

АО АК "АЛРОСА" Из графика следует, что по вине деятельности лётных служб в ОАО «Авиакомпания «Якутия» количество авиационных инцидентов уменьшилось с 8 до 3, в АО «Авиакомпания «Полярные авиалинии» уменьшилось с 2 до 1, а в АО «Авиакомпания «АЛРОСА» уменьшилось с 4 до 0.

1.2. Состояние безопасности полётов в авиации общего назначения За 2016 год в С(Я) МТУ ВТ Росавиации зарегистрировано 4 НП ИВП с ВС АОН, за аналогичный период 2015 года зарегистрирована 1 катастрофа, 1 АПбЧЖ, 1 инцидент и 4 НП ИВП.

Распределение авиационных происшествий с ВС АОН приведено в таблице 1.3.

Таблица 1.3 Распределение авиационных происшествий с ВС АОН на территории С(Я) МТУ Росавиации за 2016 год

–  –  –

2. Анализ состояния безопасности полётов на самолётах категории «В» и выше За 2016 год с самолётами категории «В» и выше (коммерческой авиации) произошло 34 авиационных инцидента, в том числе 2 серьёзных и 4 ПВС.

Для сравнения, за 2015 год произошло 28 авиационных инцидентов и 3 ПВС.

–  –  –

Из диаграммы видно, что распределение причин авиационных инцидентов с самолётами категории «В» и выше связано с недостатками в работе экипажей воздушных судов – 13%, 54% - с отказами авиационной техники, 13% - связано с деятельностью ИАС, 7% - с внешними условиями, 10% - по вине УВД и 3% по неустановленной причине.

2.1. Авиационные происшествия с самолётами категории «В» и выше За 2016 год С(Я) МТУ Росавиации зарегистрировано 1 авиационное происшествие без человеческих жертв с самолётами категории «В», за аналогичный период 2015г. авиационных происшествий не зарегистрировано.

11.10.2016г. самолет Ан-26-100 RA-26660 АО АК «Полярные авиалинии»

выполнял пассажирский рейс ЯП-203 по маршруту Якутск - Белая Гора. При заходе на посадку в условиях выпадения снежных осадков ВС попало в ливневой заряд и приземлилось до полосы 300-400м и левее 300-400м полосы с МКпос. – 71° аэродрома Белая Гора. ВС получило значительные повреждения: оторван правый винт, правая стойка шасси сложилась по ходу движения ВС, повреждена гондола правого двигателя, носовая стойка ушла в фюзеляж. Пожара на месте события не было. Пассажиры и экипаж эвакуированы в здание аэровокзала. Авиационное происшествие без человеческих жертв расследует комиссия МАК, председатель начальник Отдела комиссии по расследованию АП МАК Пестов В.Н.

2.2. Инциденты с самолётами категории «В» и выше

1. 03.01.2016г., при выполнении регулярного пассажирского рейса № ДРУ 606 по маршруту: Санкт - Петербург - Москва (Домодедово) на ВС Boeing- 737-800NG № EI-ECL АО «Авиакомпания АЛРОСА», после посадки произошёл отказ системы управления разворотом ПОШ.

Причиной авиационного инцидента является образование льда на элементах тросовой проводки управления в герметичной части ВС вследствие повреждения дюрита (PN IT4351-582) и нарушения герметичности трубопровода системы водоснабжения.

2. 10.01.2016г. после взлета самолета DASH-8 Q-400 VP-BNU ОАО «АК «Якутия» из аэропорта Якутск, при выполнении рейса СЫЛ-5522 по маршруту Якутск – Мирный, в процессе набора высоты в 21.30 UTC (06.30 местного времени 11.01.2016г.) на эшелоне 240 загорелось табло «CABIN PRESSURE». Экипаж произвел снижение, выполнил QRH и возвратился на аэродром вылета.

Причиной авиационного инцидента является утечка воздуха через повреждение уплотняющего профиля проёма передней входной двери.

3. 13.01.2016г. на ВС RRJ-95B RA-89011, принадлежащем ОАО «Авиакомпания «Якутия» выполнялся рейс СЫЛ - 491 по маршруту Якутск – Владивосток, при выполнении взлета в процессе разбега самолета на скорости 90,25 узлов на дисплее EWD появились CAS сообщения: AUTO FLT АР FAULT;

F/CTL DIRECT MODE; F/CTL FLP/SLT PROT FAULT (oткaз автопилота, минимальный режим управления, отказ автокоррекции механизации крыла), после оценки ситуации КВС было принято решение о продолжении взлета. После взлета пилотирование осуществлялось в ручном режиме, экипаж произвел выработку топлива до допустимой посадочной массы, выполнил процедуры в соответствии с QRH после чего выполнил заход на посадку и посадку в аэропорту вылета в ручном режиме, при работе системы дистанционного управления (СДУ) в «минимальном режиме». Посадка благополучно.

Причиной авиационного инцидента является отказ блока АСЕ1 (электронный модуль управления привода) Spoiler 3 (интерцептор) (s/n 3431A00LI000323) позиция 27-С270.

4. 27.01.2016г. экипаж самолета RRJ-100 RA-89012 АО «АК «Якутия», выполнявшего рейс СЫЛ-491 по маршруту: Якутск – Владивосток, в течении 15 минут (с 04.17 до 04.32 UTC), на неоднократные вызовы диспетчера Хабаровского РЦ ЕС ОрВД на основной 128.8 МГц, резервной 129.0 МГц и аварийных частотах

121.5 МГц и вызовы других экипажей не отвечал.

Причину авиационного инцидента достоверно установить не удалось в связи с отсутствием записи бортовых (внутрикабинных) переговоров.

5. 07.03.2016г. при выполнении рейса СЫЛ 438 по маршруту Ленск – Якутск на ВС Ан-24РВ RA-46510 АО Авиакомпания «Якутия», экипаж в течении 45 минут не выходил на связь.

Причиной авиационного инцидента явилось:

- неправильные действия экипажа при потере радиосвязи с органом управления полетами в контролируемом воздушном пространстве;

- отсутствие непрерывного прослушивания экипажем канала радиосвязи данного диспетчерского пункта, в нарушение требований п. 2.11 ФАП-362, п. 5.1., РС-ГА-99.

6. 07.04.2016г. экипаж ВС Boeing-737-800 VQ-BMP АО «Авиакомпания «Якутия» выполнял рейс 4495 по маршруту Якутск – Хабаровск. На эшелоне 370 примерно через 29 минут полета сработала сигнализация «CARGO FIRE» (FIRE W ARNING) (Пожар в переднем багажнике). КВС дал команду на выполнение «CARGO FIRE» NON - NORMAL СНЕСК LIST. Срабатывание сигнализации происходило периодически (погасание, через некоторое время высвечивание).

Неоднократное срабатывание сигнализации «FIRE WARNING» послужило считать отказ ложным. Тем не менее, в целях безопасности полета NON - NORMAL СНЕСК LIST был выполнен полностью, с разрядом огнетушителя, нажатием DISCHARGE SWITCH - «DICH», согласно QRH. Экипаж сообщил диспетчеру контроля УВД Якутск и принял решение о посадке в аэропорту вылета.

Причиной авиационного инцидента является неоднократное, в процессе полета, ложное срабатывание системы сигнализации о пожаре в переднем багажном отсеке, приведшее к обоснованному принятию решения экипажем на применение системы пожаротушения в переднем багажном отсеке.

Причиной ложного срабатывания сигнализации о пожаре в переднем багажном отсеке является датчик дыма (обнаружения пожара) № 1 P/N 473597-5,S/N 3738 канала «В» системы пожароопределения/пожаротушения переднего багажного отсека.

7. 11.05.2016г. экипаж ВС Ан-24 RA-47353 АО «Авиакомпания «Полярные авиалинии» выполнял рейс №9972 по маршруту Талакан – Ленск. При снижении, в облачности, на высоте 1800м вне зоны грозовой деятельности произошло поражение ВС разрядом атмосферного электричества.

Причиной авиационного инцидента является поражение ВС разрядом атмосферного электричества в облачности при снижении на высоте 1800м вне зоны грозовой деятельности.

8. 16.05.2016г. после выполнения рейса ЯП-210 экипаж внес запись в бортжурнал, о снятии СОК с подозрением на перегрузку, полученную при посадке в аэропорту Якутск. Агрегаты СОК ВС Ан-26-100 RA-26538 (МСРП-12, К3-63 и МС-61) были сняты с ВС для лабораторной проверки на соответствие НТП и признаны исправными и производили достоверную запись на носителях ПИ.

Показания МСРП по перегрузке составило Ny=1,53ед., а по К3-63 – Ny=3,4ед.

(после цифровой фильтрации перегрузка составила Ny=2,77ед.).

Причиной посадки ВС с перегрузкой 2.77g явилась ошибка второго пилота в технике пилотирования, выразившееся в неправильном определении высоты выравнивания при приземлении самолета, а также невыполнение КВС требований пункта 4.5.10 РЛЭ ВС Ан-26 и пункта 4.4.6.3 Главы В-4 «Инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан-26 (Ан-26РПП авиакомпании, в части принятия мер по исправлению отклонения самолета от установленного режима полета и ошибок в технике пилотирования второго пилота.

9. 16.05.2016г. ВС Б-738, рейс СЫЛ 477, рег. VQ-BOY, следовало по маршруту ПОД ВАБИД-ОПРС Ларионово на эшелоне 340 со скоростью около 730 км/час, в попутном направлении, позади от ВС Б-738, на горизонтальном интервале около 10 км, со скоростью около 870 км/час следовало ВС Б-777, рейс БОБ 571, рег.

DA-ALA, по маршруту ПОД КУЗИР-ОПРС Добрынское-ОПРС Ларионово на эшелоне 320, сработала наземная система предупреждения опасного сближения (СПОС) на АС УВД «Теркас». Докладов от экипажа ВС Б-738 и экипажа ВС Б-777 о срабатывании TCAS в режиме «RA» не поступало.

Причиной авиационного инцидента явилось сочетание следующих факторов:

1. Невыполнения диспетчером РЛУ сектора «М7» МАДЦ требований «Технологии работы диспетчера РЛУ, ассистента на рабочих местах секторов ДПК МАДЦ», утвержденной приказом филиала от 03.08.2015 №891 (далее Технологии работы МАДЦ), а именно:

- п.1.12.1, в части обеспечения соблюдения установленных интервалов эшелонирования, предотвращения возможных конфликтных ситуаций между ВС;

- п.3.1, в части того, что сектор ДПП «М7» осуществляет диспетчерское обслуживание воздушного движения подхода выше эшелона 120 (3650 метров) до эшелона 530 (16150 метров) включительно в части воздушного пространства МУДР, расположенного в конкретных географических границах;

- п. 5.1.2, в части обязательного выполнения установленных правил и процедур ОВД, выдачи необходимы указаний и разрешений, предоставления экипажам имеющейся информации об условиях выполнениях полетов в целях обеспечения безопасности полетов ВС и соблюдения установленных интервалов эшелонирования;

- п.5.3.11, в части обеспечения безопасных интервалов между ВС, входящими в сектор УВД.

2. Невыполнения диспетчером ПК сектора «М7» МАДЦ требований

Технологии работы, а именно:

- п.1.12.2, в части информирования диспетчера РЛУ о прогнозируемых конфликтных ситуациях, и принятия необходимых действий при ошибочных действиях диспетчера РЛУ для нормализации обстановки;

п.6.3.11.4, в части оценки воздушной обстановки в секторе при маркировании и обнаружении на мониторе КСА УВД «Альфа» конфликтующих ВС (сигнализации о ПКС или КС) и взятии на себя функций диспетчера РЛУ с целью предотвращения конфликтной ситуации между ВС.

10. 24.05.2016г. экипаж ВС DHC-8 Q300 VQ-BVJ АО «Авиакомпания «Якутия» выполнял рейс ЯК-432 по маршруту Тикси – Якутск. При выполнении взлета, в процессе вывода двигателей на взлетный режим, на разбеге, при TORQUE (крутящем моменте) выше 50% не сработала сигнализация «Autofeather-ARM».

КВС принял решение о прекращении взлёта.

Причиной не срабатывания светосигнализатора Autofeather Arm явился обрыв проводки Cabel assy, Firewall Disc P/N 82455011-317.

11. 10.06.2016г. в 04.06.53 (здесь и далее время UTC) к диспетчеру ДПП вышел на связь экипаж рейса ДРУ-572 RA-46488 АО АК «Алроса» и получил команду на набор эшелона 190 на Ользоны. В 04.08.09 к диспетчеру ДПП вышел на связь экипаж рейса ИК-9351 RA-26543 АК «Ангара» и получил команду на набор эшелона 150 на Ользоны. Продольный интервал между ВС составлял 13 километров. В 04.08.39 и в 04.10.00 экипажи ВС запрашивают у диспетчера ДПП после Ользон курс на BAMOD с тенденцией набора высоты.

В 04.10.40 диспетчер ДПП, после согласования с диспетчером соответствующего сектора РЦ, разрешает экипажем ВС после Ользон курс на BAMOD. При этом видно, что диспетчер использует вектор-измеритель на индикаторе отображения КСА ОВД «Топаз» для определения продольного интервала.

В 04.10.51 диспетчер ДПП информирует экипаж Ан-26 о наличии впереди попутного Ан-24 и продольном интервале 12км., а также одинаковом подписанном эшелоне по трассе, запрашивает решение о изменении эшелона экипаж Ан-26.

В 04.11.07 срабатывает наземная СПОС в режиме «ПКС» в течении 22 сек., диспетчер ДПП использует вектор-измеритель на индикаторе отображения КСА ОВД «Топаз» для определения продольного интервала.

В 04.11.33 повторно срабатывает наземная СПОС в режиме «ПКС», диспетчер ДПП ограничивает вертикальную скорость набора Ан-26 RA-26543 до 3 метров в секунду.

В 04.12.13 срабатывает наземная СПОС в режиме «НЭШ».

В 04.12.25 диспетчер ДПП даёт команду экипажу Ан-26 RA-26543 о прекращении набора, экипаж команду подтверждает.

В 04.13.58 срабатывает наземная СПОС в режиме «КФ», длительность 1 секунда, диспетчер ДПП даёт команду экипажу Ан-26 RA-26543 о следовании на эшелоне 100. В дальнейшем полёт проходил без отклонений.

РП аэродрома было составлено и отправлено первичное сообщение «АЛД» в адреса, предусмотренные ТС-2013.

Причиной авиационного инцидента является нарушение норм эшелонирования. Нарушение было обусловлено несвоевременными действиями диспетчера при разрешении конфликтной ситуации.

Диспетчер ДПП в процессе ОВД не выполнил процедуру взятия ВС на управление, чем нарушил требования п.п.1.7 и 5.1.1.5 Технологии работы диспетчера, осуществляющего непосредственное УВД на ДПП аэродрома Иркутск (ТР-ГК-1002.23.7-01);

Слабый контроль со стороны руководителя полётов аэродрома за персоналом смены, чем нарушены требования п.2.59.1 Должностной инструкции руководителя полётов аэродрома Иркутск (ДИ-ГК-1002.23.7-03);

Слабый контроль со стороны старшего диспетчера смены за персоналом смены, чем нарушены требования п.2.18.5 Должностной инструкции старшего диспетчера, осуществляющего непосредственное УВД, службы движения аэродрома Иркутск.

12. 16.06.2016г. на ВС Ан-24РВ RA-47357 АО АК «Полярные авиалинии»

выполнялся рейс по маршруту Вилюйск-Якутск. На эшелоне полета в 180км от Якутска, самолет попал в зону турбулентности и ощутил бросок по высоте влево с левым креном с уменьшением курса и произошло отключение автопилота. Экипаж продублировал отключение автопилота и стабилизировал положение самолета.

После этого произвел триммирование органов управления и обнаружил, что триммер руля направления не функционирует от основного и аварийного переключателей. Далее пилотирование производилось в ручном режиме. В 08.34 UTC (17.34 местного времени) была произведена благополучная посадка на аэродроме Якутск.

Причиной авиационного инцидента явился отказ электромеханизма МПМ-2 № Е811634 системы управления триммером руля направления из-за кратковременного отказа его микровыключателей В601-2с 13. 28.06.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-505 по маршруту Якутск - Сеул на самолете RRJ-95B 89011 экипаж прервал взлет по причине появления текстового сообщения системой EICAS на EWD «ENG L REV UNLOCKED». Согласно РПП часть В Приложение 9 Летная Эксплуатация самолета RRJ - 95В пункт 4.3 прерванный взлет и FCOM пункт 1.08.20 стр.3,4 решение командира ВС о прекращении взлета в данном случае является правильным и обоснованным.

При проверке системы реверса в ходе расследования инцидента установлено, что в трех из четырех замков реверса зазоры близки к минимально допустимой величине.

23.06.2016г. на самолете RRJ-95B RA-89011 АО «АК «Якутия» через 35 минут после взлета появилось сообщение: «ENG L REV UNLOKED» (открыт замок реверса левого двигателя). Устранение неисправности было отложено согласно процедуре допуска полета ВС с отложенным устранением дефекта в соответствии разделом 2.4.3. РОТО. В разделе выполненные действия бортжурнала сделана запись техническим составом: «Открыт MEL 78-30-00 категория «С» реверс СУ № 1 деактивирован». 27.06.2016 г. согласно записям, в приложении к карте-наряду №1635 от 27.06.2016 г. неисправность была устранена. При этом не были указаны метод и работы, выполненные при устранении неисправности.

Можно предположить, что в ходе устранения неисправности накануне вылета 28 июня 2016г. ограничились только замером зазоров в механизме концевых выключателей замков реверса. После увеличения в пределах допуска зазоров путем установки шайб, неисправность была устранена.

Таким образом, причиной срабатывания сигнализации открытого положения замков реверса левого двигателя в полете 23 июня 2016г. и 28 июня 2016г. в процессе взлета явилось недостаточный зазор в замках реверса. Второе проявление неисправности, приведшее к прерванному взлету 28.06.2016г. явилось следствием некачественного устранения неисправности инженерно-техническим персоналом АТБ АО «Авиакомпания «Якутия» накануне вылета.

Причиной срабатывания сигнализации CAS MSG «ENG L REV UNLOKED»

на самолете RRJ-95В RA-89011 произошло, вследствие заниженного зазора между выключателем основного правого замка и контактной площадкой крюка левого верхнего и правого нижнего замков створки реверсивного устройства двигателя № 1.

Данная неисправность является повторной, так как, первый раз проявилась в полете 23 июня 2016 г., после чего устранение дефекта было отложено с применением MEL. Повторное проявление неисправности стало следствием некачественного устранения неисправности.

Причиной отклонения величины зазора между выключателем основного правого замка и контактной площадкой крюка левого верхнего и правого нижнего замков створки реверсивного устройства явилось его уменьшение до минимального значения- 0,3 мм согласно сервисной инструкции SiSam-040 выпуск 7 от 14.10.2015 г. и карты «Контроль зазоров створок реверсивного устройства СУ с двигателем SaM146 (SiSaM -068 rev. 2)». Несоответствие зазора не было устранено инженерно-техническим персоналом при выполнении работ по устранению неисправности.

Согласно РД УУУЫЛЫЬ 120750, авиационное событие от 23.06.2016г. с ВС RRJ-95 RA-89011 АО «АК «Якутия» в соответствии с п. 1.2.2.4 ПРАПИ-98, классифицировано как инцидент и внесено в базу данных АСОБП по фактору ИАС.

14. 30.06.16г., при выполнении рейса SYL-5520 по маршруту Якутск - Мирный, на самолете DHC 8-402 VP-BNU АО «Авиакомпания «Якутия», на высоте 2000 футов экипаж обнаружил не герметизацию кабины и принял решение о возврате на аэродром вылета. Посадка благополучно.

Причиной авиационного инцидента является недостаточная подача воздуха на кондиционирование и наддув гермокабины. Причиной срабатывания сигнализации отказа высотной системы и недостаточного наддува гермокабины самолета стал отказ клапана отбора воздуха левого двигателя, при дефекте клапана отбора воздуха правого двигателя.

15. 02.07.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-1101 по маршруту Якутск Батагай на самолете Dash-8 Q-300 VQ-BVJ АО «Авиакомпания «Якутия», в простых метеоусловиях при разбеге по ВПП для выполнения взлета в а/п Якутск, экипаж совершил прерванный взлет, по причине срабатывания сигнализации «#1 STALL SYST FAIL» и «STICK PUSHER FAIL».

Причиной авиационного инцидента явилось ложное срабатывание сигнализации «#1 STALL SYST FAIL и PUSHER SYST FAIL» на панели «Caution/Warning Light Panel» (системы предупреждения сваливания) из-за кратковременного сбоя SWSP компьютера.

16. 30.07.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-5542 по маршруту МирныйИркутск, на самолете ВС Dash-8 Q-400 VP-BKD АО «Авиакомпания «Якутия», перед запуском двигателей техническим персоналом было обнаружено повреждение:

- обшивки защитной накладки по левому борту в зоне вращения левого воздушного винта в двух местах: пробоина размером 80 х 80 мм в виде V- образного вырыва и царапина размером 80 х 10 мм;

- повреждение лопасти №3 воздушного винта СУ № 1, отсутствует фрагмент законцовки лопасти размер 140 х 140 мм.

Причиной авиационного инцидента явилось попадание Озерной чайки на пробеге в лопасть № 3 воздушного винта левой силовой установки.

17. 31.07.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-4449 по маршруту Хабаровск – Южно-Сахалинск на самолёте RRJ-95B RA-89021 АО «Авиакомпания «Якутия», после посадки и освобождения ВПП по РД А КВС доложил об отказе системы управления колёсами передней стойки шасси, прекратил руление и запросил буксировку.

Причиной авиационного инцидента является отказ управлением поворотом колёс передней опоры шасси из-за отсутствия гидропитания ГС 2. Cas - сообщения «HYD HS2 LO PR», «HYD HS2 2A FAULT», «HYD HS 2 LO LVL» и отказ управлением поворотом колёс передней опоры шасси произошёл в результате вытекания гидрожидкости из второй гидросистемы через отверстие в трубке P/N T7.92F5.06C.2.062.00. Отверстие появилось в результате короткого замыкания, после перетирания э/провода EN MLC 12 FRF08 (F5-XR-(M21)-10) о трубку P/N T7.92F5.06C.2.062.00.

18. 05.08.2016г. при выполнении рейса по маршруту Новосибирск (Толмачево)

- Якутск на ВС RRJ-95B RA-89011 АО «Авиакомпания «Якутия», после взлета в наборе высоты, при пересечении эшелона 320 на высоте 9867м появилось сообщение в кабине экипажа «CAB PRESS HI CAB ALT» (ВЫСОТА В КАБИНЕ).

Экипаж приступил к выполнению GRH. Через несколько секунд появилось сообщение «CAB PRESS EXCESS CAB ALT» (ПОВЫШЕННАЯ ВЫСОТА В КАБИНЕ). Экипажем, по согласованию с диспетчером ОрВД было принято решение о снижении на эшелон 140 с последующей выработкой топлива в зоне ожидания и возвратом на аэродром вылета. На этапе снижения, на высоте 5500м сообщение «CAB PRESS EXCESS CAB ALT» с индикации снялось. Посадка благополучно.

Причиной авиационного инцидента является падение давления в гермокабине.

Причиной падения давления в гермокабине, приведшее к невозможности полета самолета на заданном эшелоне является утечка воздуха из гермокабины через образовавшийся зазор между крышкой декомпрессионного клапана двери заднего багажно-грузового отсека (БГО) и окантовкой двери из-за самопроизвольного открытия декомпрессионного клапана под воздействием вибрации или тряски в процессе руления, разбега или в полете (на каком этапе не установлено).

Причиной самопроизвольного открытия декомпрессионного клапана двери заднего БГО под воздействием вибрации или тряски является скрытая неисправность фиксирующего механизма декомпрессионного клапана, о которой вероятно знал ИТП АТБ «Якутия Техникс» АО «АК «Якутия» и которая своевременно не была устранена. (Закрытие декомпрессионного клапана выполнялось не штатно, принудительным нажатием на фиксирующую кнопку и в дальнейшем дозакрытием клапана, что свидетельствует о наличии неисправности в механизме стопорения).

Сопутствующим фактором, способствующим появлению авиационного инцидента, является не выполнение процедуры закрытия «красной» фиксирующей кнопки декомпрессионного клапана ключом на замок после закрытия клапана.

19. 14.08.2016г. выполнялся рейс СЫЛ-489 по маршруту Якутск - Новосибирск на ВС RRJ-95B RA-89012 АО «Авиакомпания «Якутия», на эшелоне FL 140-150 сработала сигнализация Caution «DOOR FWD R HATCH NOT CLSD». На эшелоне FL 190 ВС был переведен в горизонтальный полет, после чего были произведены действия согласно QRH стр. 05.52 «Door FWD (L) (R) Hatch Not CLSD». ЭВС принято решение на возврат на аэродром вылета.

Причиной авиационного инцидента является ложное сообщение об открытом люке, вследствие разрегулировки концевого выключателя люка.

20. 03.09.2016г. выполнялся регулярный коммерческий рейс ЯК-492 по маршруту Владивосток-Якутск на ВС RRJ-95 RA-89011 АО «Авиакомпания «Якутия», после взлёта на высоте 3400 футов, Vnp.183 узла экипаж приступил к уборке механизации крыла, установив ручку управления закрылками в положение FLAPS 1. При этом закрылки начали «убираться», а предкрылки остались в выпущенном положении 24°. Прозвучал одинарный звуковой сигнал «колокола», загорелась сигнализация «САUТ» на левом и правом пультах сигнализации и загорелось FJCAS сообщение на EWD (дисплей двигателя и предупреждений) «F\CTL SLATS LOCKED» и «F\CTL SLATS FAULT». Индикация фактического положения закрылков и предкрылков на EWD показывала, что управление предкрылками неисправно, показывала положение предкрылков в момент отказа, окрашенное в оранжевый цвет. Экипаж выполнил процедуры QRH RRJ-95 cap.

05.27,14 «F\CTL SLATS FAULT» и доложил диспетчеру ДПК о не уборке предкрылков и принятии решения о возврате на аэродром вылета Владивосток, запросил полет в зоне ожидания для выработки топлива до максимальной посадочной массы. По согласованию с диспетчером ДПК полёт выполнялся по схеме на высоте 1500м. Посадка выполнена благополучно.

Причиной авиационного инцидента явился кратковременный отказ вычислителей- контроллеров электропривода (МАСЕ) предкрылков.

21. 10.09.2016г. при выполнении рейса №430 по маршруту Нерюнгри – Якутск на ВС DHC-8-311 VQ-BVI АО «Авиакомпания Якутия» после взлета, в процессе уборки закрылок произошло самопроизвольное флюгирование воздушного винта двигателя №1. После выполнения процедур QRH, выполнена посадка на одном двигателе в аэропорту вылета, благополучно.

Причиной авиационного инцидента явилось самопроизвольное флюгирование воздушного винта левого двигателя из-за отказа одного из блоков управления на левом двигателе (TSCU, EEC).

22. 13.09.2016г. при выполнении рейса 429 по маршруту Якутск - Нерюнгри на ВС Ан-24 RA-46479 АО «Авиакомпания «Якутия», после посадки в аэропорту Нерюнгри произошло разрушение пневматика внутреннего колеса правой опоры шасси.

Причиной авиационного инцидента явилось непреднамеренное нажатие на правый тормоз вторым пилотом, в связи с малым опытом полётов.

23. 27.09.2016г. выполнялся рейс ЯП9926 по маршруту Саскылах – Якутск на ВС Ан-26 RA-26604 АО АК «ПАЛ», после отрыва, в процессе уборки шасси не сработала сигнализация убранного положения передней стойки. Основные стойки шасси встали на замок убранного положения (загорелись красные светосигнализаторы основных опор шасси). Экипаж проверил исправность светосигнализатора замка убранного положения носовой стойки шасси (красная лампочка) горела. Командир принял решение о выполнении посадки в аэропорту вылета Саскылах.

Причиной авиационного инцидента явилось падение давления в основной гидросистеме, вызванного внутренними утечками гидравлической жидкости из линии давления в линию слива через неисправный клапан аварийного торможения УГ-100У-5 № 280090.

24. 31.10.2016г. при выполнении пассажирского рейса SYL-5519 по маршруту Мирный – Якутск на ВС DASH-8 Q-400 VP-BKD АО «АК «Якутия», в наборе высоты КВС заметил некорректную работу системы кондиционирования и выполнив процедуры согласно QRH, по согласованию с органами УВД, принял решение следовать на эшелоне 090 до аэродрома назначения. Посадка в аэропорту Якутск благополучно.

Причиной падения давления в гермокабине явилась утечка воздуха через зазор между задней багажной дверью и ее проемом, вследствие неподачи воздуха в уплотняющий профиль. Неподача воздуха явилась следствием отказа управляющего клапана (Door Seal Control Valve, P/N 4100S031-01).

25. 30.11.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-409 по маршруту Якутск Магадан на самолете ВС DНС-8-400 VP-BOS АО АК «Якутия» после взлета из аэродрома Якутск на высоте 308 футов сработала сигнализация открытого положения передней аварийной двери, выразившаяся в загорании красной лампы предупреждения Fuselage doors на надголовной консоли ламп (overhead console) и звуковой сигнализации. Следуя рекомендациям QRH экипаж принял решение на возврат на аэродром вылета.

Причиной авиационного инцидента явилось ложное срабатывание открытого положения переднего аварийного выхода из-за отсутствия смазки сенсоров, в результате формального выполнения работ по «очистке и смазке сенсоров открытого-закрытого положения всех дверей ВС» со стороны специалистов SAMCO.

26. 05.12.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-495 по маршруту ЯкутскХабаровск экипаж самолета RRJ-95LR RA-89038 АО «АК «Якутия» доложил о подозрении на отрыв передней створки шасси. КВС принял решение на возврат в аэропорт вылета. После выработки топлива посадка в Якутске благополучно.

Срок расследование продлён до получения результатов исследований отказавших агрегатов ВС.

27. 10.12.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-495 по маршруту ЯкутскХабаровск экипаж самолета RRJ-95LR RA-89038 АО «АК «Якутия» доложил об обрыве тяги створки передней опоры шасси. КВС принял решение на возврат в аэропорт вылета. После выработки топлива посадка в Якутске в благополучно.

Срок расследование продлён до получения результатов исследований отказавших агрегатов ВС.

28. 10.12.2016г. в зоне ответственности Санкт-Петербургского ЗЦ ЕС ОРВД срабатывание наземной СПОС в режиме КС между ВС АФЛ 1396 RRJ-95 RAи СЫЛ 9991 Боинг-757 VQ-BPY АО АК «Якутия», при пересечении попутного эшелона 310.

Причиной срабатывание наземной системы СПОС в режиме ПКС, и в дальнейшем, в режиме КС на КСА УВД «Альфа» между ВС АФЛ1396 и СЫЛ9991, произошло из-за нарушения установленного интервала горизонтального эшелонирования, вследствие допущенных нарушений своих должностных и технологических обязанностей со стороны диспетчеров РУ и ПК, а также не качественной организации работы смены со стороны и.о. руководителя полетов.

29. 21.12.2016г. на ВС В-737-800 VP-BVE АО «АК «Якутия», выполнялся регулярный пассажирский рейс СЫЛ 554 по маршруту: ПетропавловскКамчатский - Владивосток. В период выполнения полета в районе ответственности сектора РЦ-14 Хабаровского РЦ ЕС ОрВД замечаний по работе радиосвязного оборудования не было. В установленное время 07.56 экипаж, не доложил диспетчеру сектора РЦ- 6/7 Хабаровского РЦ ЕС ОрВД о пролёте ПОД БАПРИ (рубеж приёма- передачи между секторами РЦ-6 и РЦ-5 Хабаровского РЦ ЕС ОрВД на МВТ Б- 962 (Акола-Богуславец). Экипаж на неоднократные вызовы диспетчеров на (основной 135,1 МГц, 128,8 МГц, других частотах Хабаровского РЦ ЕС ОрВД и аварийной 121,5МГц) частотах ОВЧ и ВЧ диапазонов, вызовы экипажей других воздушных судов не отвечал. В 08.22 (за 20 км до пролёта ПОД БАЛЕТ) экипаж вышел на радиосвязь на частоте РЦ 6/7-135,1 МГц. Общее время отсутствие радиосвязи составило 26 минут.

Причиной авиационного инцидента явилось не выполнение экипажем требований:

- п.2.11 ФАП-362 «Порядок осуществления радиосвязи в воздушном пространстве РФ»;

- п.12, части А-12 «Руководства по производству полетов авиакомпании Якутия»;

- п.3.13 ФАП-128 «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации РФ»;

- РПП АК Часть В Приложение 4.1 Технологии работы экипажа ВС Боинг -737п. 2.2.1 «Управление и ответственность», п 2.2.3 «Использование средств», в части отсутствия доклада диспетчеру сектора РЦ-6/7 Хабаровского РЦ ЕС ОрВД о пролёте пункта обязательного донесения БАПРИ, не обеспечения непрерывного прослушивания рабочей частоты 135,1 МГц Хабаровского РЦ (сектор РЦ-6/7), не прослушивания аварийной частоты 121,5МГц.

22.12.2016г. при выполнении рейса SYL-418 по маршруту Усть-Нера Якутск на ВС DHC-8 Q300 VQ-BVJ АО «Авиакомпания «Якутия», в процессе набора высоты при уборке шасси, передняя опора шасси осталась в промежуточном положении. При этом на панели приборов была видна сигнализация «Nose» красного цвета (Red) и сигнализация желтого цвета (Amber) «L.Door», «N.Door», «R.

Door» открытого положения створок передней и обеих основных опор шасси и периодическим миганием caution light «Wt on wheels» сигнализатора обжатия амортстоек шасси. Экипаж выполнил процедуры согласно QRH и выпустил опоры шасси. Опоры выпустились и сигнализаторы желтого цвета открытого положения створок шасси погасли. Согласно QRH экипаж убрал опоры шасси снова, но на панели приборов появилась индикация светосигнализаторов, аналогичная ситуации после взлета. Экипаж согласно QRH принял решение продолжить полет до аэропорта назначения со скоростью 140 миль в час на эшелоне FL140 согласно AFM Section 2 Limitation, позволяющем лететь с выпущенными стойками ниже FL150. При заходе на посадку на аэродром Якутск, экипаж штатно выпустил шасси. Шасси выпустились, при этом сигнализаторы желтого цвета открытого положения створок шасси погасли, а все опоры шасси встали на замки, о чем свидетельствовала сигнализация зеленого цвета на панели приборов в кабине пилотов. Посадка на аэродром Якутск благополучно.

Причиной авиационного инцидента явилась неисправность компьютера PSEU.

31. 27.12.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-418 по маршруту Усть-Нера – Якутск экипаж самолета DASH-8 Q-300 VQ-BVJ АО «АК «Якутия» доложил диспетчеру о не уборке створок шасси и принятом решении следовать до аэродрома назначения. На борту 27 пассажиров, 3 члена экипажа. Посадка на аэродроме Якутск благополучно.

Срок расследование продлён до получения результатов исследований отказавших агрегатов ВС.

32. 30.12.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-417 на ВС Ан-24РВ RA-47363 АО «АК «Якутия» по маршруту Якутск-Усть-Нера, после взлета с аэродрома Якутск на высоте 50 метров на самолете произошел отказ правого двигателя. Выполнив полет по кругу, экипаж произвел благополучную посадку в Якутске. Пассажиры 10/1/1 и экипаж 3 чел. не пострадали. В процессе посадки произошло повреждение пневматика колеса №4.

Срок расследование продлён до получения результатов исследований отказавших агрегатов ВС.

33. 30.12.2016г. при выполнении рейса СЫЛ-423 по маршруту Якутск – Батагай на ВС DASH-8 Q-400 VP-BKD АО «АК «Якутия» экипаж доложил о проблемах с приборным оборудованием комплекта № 2. Принято решение о возврате на аэродром вылета. Посадка в Якутске благополучно.

Причиной инцидента явился сбой в подаче питания потребителям, питающихся от правой основной шины 28В постоянного тока из-за отказа в полете блока управления генератора №2, контактора К2 и стартер-генератора двигателя №2.

2.2.1. Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой За 2016 год из-за ошибок и нарушений в летной эксплуатации самолетов категории «В» и выше произошло 4 авиационных инцидента, для сравнения за аналогичный период 2015 года произошло 9 авиационных инцидентов.

Распределение числа авиационных событий, связанных с недостатками в работе лётного состава, по типам самолётов категории «В» и выше за 2016 год приведено в таблице 2.1.

Таблица 2.1 Типы ВС

–  –  –

1. Неправильные действия экипажа при потере радиосвязи с органом управления полетами в контролируемом воздушном пространстве:

- отсутствие доклада диспетчеру РЦ ЕС ОрВД о пролёте пункта обязательного донесения;

- не обеспечение непрерывного прослушивания рабочей частоты РЦ ОрВД;

- не прослушивание аварийной частоты 121,5МГц;

2. ошибка второго пилота в технике пилотирования, выразившееся в неправильном определении высоты выравнивания при приземлении самолета;

3. невыполнение КВС требований пункта 4.5.10 РЛЭ ВС Ан-26 и пункта 4.4.6.3 Главы В-4 «Инструкция по взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ан-26 (Ан-26-100)» РПП авиакомпании, в части принятия мер по исправлению отклонения самолета от установленного режима полета и ошибок в технике пилотирования второго пилота;

4. непреднамеренное нажатие на правый тормоз вторым пилотом, в связи с малым опытом полётов.

2.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказамиавиационной техники

Боинг-737:

- образование льда на элементах тросовой проводки управления в герметичной части ВС вследствие повреждения дюрита (PN IT4351-582) и нарушения герметичности трубопровода системы водоснабжения;

- ложное срабатывание датчика дыма (обнаружения пожара) № 1 P/N 473597S/N 3738 канала «В» системы пожароопределения/пожаротушения переднего багажного отсека.

DASH-8 Q-400:

- утечка воздуха через повреждение уплотняющего профиля проёма передней входной двери;

- отказ клапана отбора воздуха левого двигателя;

- отказ управляющего клапана (Door Seal Control Valve, P/N 4100S031-01);

- отказ блока управления генератора №2, контактора К2 и стартер-генератора двигателя №2.

DHC-8 Q300:

- обрыв проводки Cabel assy, Firewall Disc P/N 82455011-317;

- ложное срабатывание сигнализации «#1 STALL SYST FAIL и PUSHER SYST FAIL» на панели «Caution/Warning Light Panel» (системы предупреждения сваливания) из-за кратковременного сбоя SWSP компьютера;

- отказа одного из блоков управления на левом двигателе (TSCU, EEC);

- неисправность компьютера PSEU.

RRJ-95B:

- отказ блока АСЕ1 (электронный модуль управления привода) Spoiler 3 (интерцептор) (s/n 3431A00LI000323) позиция 27-С270;

- отказ управлением поворотом колёс передней опоры шасси из-за вытекания гидрожидкости из второй гидросистемы через отверстие в трубке P/N T7.92F5.06C.2.062.00. Отверстие появилось в результате короткого замыкания, после перетирания э/провода EN MLC 12 FRF08 (F5-XR-(M21)-10) о трубку P/N T7.92F5.06C.2.062.00.

- неисправность фиксирующего механизма декомпрессионного клапана двери заднего БГО;

- ложное сообщение об открытом люке, вследствие разрегулировки концевого выключателя люка;

- кратковременный отказ вычислителей- контроллеров электропривода (МАСЕ) предкрылков.

Ан-24:

- отказ электромеханизма МП-100М-2 № Е811634 системы управления триммером руля направления из-за кратковременного отказа его микровыключателей В601-2с;

- отсутствия начального давления азота в газовой полости амортизатора

ПНШ, из-за ослабления затяжки уплотнительного кольца 24-4201-5 гайкой 24Ан-26:

- внутренними утечками гидравлической жидкости из линии давления в линию слива через неисправный клапан аварийного торможения УГ-100У-5 № 280090.

Распределение числа событий, связанных с отказами авиационной техники, по типам самолетов категории «В» и выше

–  –  –

3. Анализ состояния безопасности полётов на самолётах категории «А»

За 2016 год с самолётами категории «А» (коммерческой авиации) зарегистрировано 1 АПбЧЖ и 2 авиационных инцидента, за аналогичный период 2015 года зарегистрировано 6 авиационных инцидентов, в том числе 3 серьёзных, авиационных происшествий не было.

3.1. Авиационные происшествия с самолётами категории «А»

За 2016 год С(Я) МТУ Росавиации зарегистрировано 1 авиационное происшествие без человеческих жертв с самолётами категории «А», за аналогичный период 2015г. авиационных происшествий не зарегистрировано.

11.08.2016г. При выполнении посадки в а/п Полярный ВС Ан-2 RA-17812 АО АК «Алроса», в процессе пробега произошло выкатывание самолета на левую боковую полосу безопасности. При дальнейшем движении по боковой полосе безопасности, произошло повреждение левой стойки шасси, левой нижней и верхней плоскости крыла, повреждение лопастей воздушного винта. На борту ВС находились 2 члена экипажа и 1 бортоператор. Пострадавших нет. ОГ на борту самолета отсутствуют. Пожара на месте события не было. На месте авиационного происшествия, в местах утечки топлива, дежурным расчетом СПАСОП аэропорта Полярный произведена проливка водой. С учетом полученных повреждений самолета С(Я) МТУ Росавиации данное событие классифицирует как АПбЧЖ.

3.2. Авиационные инциденты с самолётами категории «А»

За 2016 год С(Я) МТУ Росавиации зарегистрировано 2 авиационных инцидента, за аналогичный период 2015 года зарегистрировано 6 авиационных инцидентов, в том числе 3 серьёзных.

1. 24.03.2016г. экипаж ВС Ан-2 RA-33395 АО «АК «Полярные авиалинии», выполнял работы по сбросу парашютистов в районе а/п Маган. После загрузки очередной команды парашютистов в 02.33(UTC), при выруливании на исполнительный старт с МК взлета 05 градусов в дневное время, в простых метеоусловиях произошел отказ тормозов. КВС доложил диспетчеру УВД об отказе тормозов и вызвал буксировщик.

Причиной авиационного инцидента явилось разрушение плоской кольцевой резиновой камеры тормоза.

2. 12.12.2016г. при выполнении санитарного рейса ЯП-9933 на ВС L-410 UVPE RA-67623 АО АК «Полярные авиалинии» по маршруту Алдан – Маган, была получена информация ЭВС от Маган – района (123,4 МГц), в зоне ответственности которого находилось воздушное судно, о неисправности светосигнального обеспечения полетов, а\д Маган. В сложившейся ситуации диспетчером УВД Лоскутников В.Ю. дал указание чтобы ЭВС рассчитывал посадку на запасном а\д Якутск.

Причиной ухода на запасной аэродром явился отказ светотехнического оборудования, установленного на ИВПП 5 - 185, РД 3, РД 1А из-за расплавления генератора на ТП «Аэровокзал» и нарушения чередования фаз на реклоузере при выполнении монтажных работ подрядчиком на ТП ДЭС.

3.2.1 Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой За 2016 год из-за ошибок и нарушений в летной эксплуатации самолетов категории «А» авиационных инцидентов не зарегистрировано, в сравнении с аналогичным периодом 2015 года зарегистрировано 3 авиационных инцидента, в том числе 2 серьёзных.

3.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники За 2016 год из-за отказов авиационной техники самолетов категории «А»

зарегистрирован 1 авиационный инцидент, в сравнении с аналогичным периодом 2015 года зарегистрировано 4 авиационных инцидента, в том числе 2 серьёзных.

Ан-2:

- разрушение плоской кольцевой резиновой камеры тормоза.

4. Анализ состояния безопасности полетов на вертолетах За 2016 год, с вертолётами коммерческой авиации, зарегистрировано 1 АПбЧЖ и 2 авиационных инцидента, за аналогичный период 2015 года зарегистрировано 3 авиационных инцидента, в том числе 1 серьёзный.

Рис. 4.1. Распределение авиационных событий по типам вертолетов за 2016 год

–  –  –

4.1. Авиационные происшествия с вертолётами За 2016 год С(Я) МТУ Росавиации зарегистрировано 1 авиационное происшествие без человеческих жертв, за аналогичный период 2015г. авиационных происшествий не было.

10.10.2016г. при выполнении рейса ШИ-9921точка 201 – точка 206 с координатами 55 11С 128 01В, по заявке сейсмологов, на ВС Ми-8 RA-22771 ООО ПКАП «Дельта К» КВС Митрофанов Андрей Михайлович в (05.32 UTC) 14.32 местного времени с А-340 градусов, удаление 68 км от Горного, геоточка с координатами 55 11С 128 01В. От Нерюнгри А-130 градусов, удаление 280 км. При выполнении посадки произошло опрокидывание вертолета на правую сторону.

Вертолет получил значительные повреждения:

-Разрушены рулевой и несущий винт;

-Хвостовая балка разрушена в районе 3-4 шпангоутов;

-Разрушена правая основная опора шасси;

-Разрушен правый подвесной топливный бак;

-Деформирована правая бортовая панель центральной части фюзеляжа;

-Деформирована правая бортовая панель носовой части фюзеляжа;

На борту ВС находились 3 члена экипажа и 12 пассажиров – граждане Российской Федерации. Опасных грузов на борту не было. Пострадавших нет.

Пожара на месте события не было. Пассажиры и экипаж эвакуированы вертолетом Ми-8 RA-25196 АК «Дальнереченск Авиа» в н.п. Горный.

Авиационное происшествие без человеческих жертв расследует комиссия МАК, председатель - консультант КРАП МАК Ежков В.Е.

4.2. Авиационные инциденты с вертолётами За 2016 год с вертолётами (коммерческой авиации) зарегистрировано 2 авиационных инцидента, за аналогичный период 2015 год зарегистрировано 3 авиационных инцидента, в том числе 1 серьёзный.

1. 19.09.2016г. при выполнении рейса ЯП9905 на ВС Ми-8 RA-25373 АО «Авиакомпания «Полярные авиалинии» произошла течь топлива с правого подвесного бака. Посадка на аэродроме вылета Среднеколымск, благополучно.

Расследование авиационного события проводит комиссия С(Я) МТУ Росавиации, председатель – государственный инспектор ОИБП Новиков В.И.

На основании РД УУУКЫЛЫЬ 301022 расследование инцидента продлено до получения результатов исследования стяжной ленты крепления правого подвесного бака вертолета.

2. 04.11.2016г. при выполнении рейса по маршруту Батагай - Белая Гора, для работы в Абыйском улусе по заказу Минсельхоза и продполитики РС(Я) экипаж ВС Ми-8Т RA-24465 АО АК «Полярные авиалинии» находился без связи 1час 01минуту.

Причиной авиационного инцидента явилось сочетание следующих факторов:

- Не прохождение радиоволн, из-за атмосферных помех.

- Выполнение полёта на малой высоте по долинам горных рек.

- Отсутствие в праздничный день пролетающих высотных бортов над данным районом.

- Слабая помехозащищённость спутникового телефона от влияния эффектов в атмосфере.

4.2.1 Причины возникновения инцидентов, связанных с лётной службой За 2016 год из-за ошибок и нарушений в летной эксплуатации с вертолётами (коммерческой авиации) авиационных инцидентов не зарегистрировано, за аналогичный период 2015 год зарегистрирован 1 серьёзный авиационный инцидент.

4.2.2. Причины возникновения инцидентов, связанных с отказами авиационной техники За 2016 год из-за отказов авиационной техники зарегистрирован 1 авиационный инцидент, за аналогичный период 2015 год зарегистрировано 2 авиационных инцидента.

На основании РД УУУКЫЛЫЬ 301022 расследование инцидента продлено до получения результатов исследования стяжной ленты крепления правого подвесного бака вертолета.

5. Анализ состояния безопасности полетов в авиации общего назначения

5.1. Авиационные происшествия с воздушными судами АОН За 2016 год авиационных происшествий не зарегистрировано, за аналогичный период 2015 год зарегистрировано 2 катастрофы (в том числе 1 с ВС АОН не подконтрольного управлению) и 1 АПбЧЖ.

5.2. Инциденты на воздушных судах АОН За 2016 год авиационных инцидентов не зарегистрировано, за аналогичный период 2015 года зарегистрирован 1 авиационный инцидент с ВС АОН.

5.3. Нарушения правил ИВП За 2016 год зарегистрировано 4 нарушения правил ИВП ВС АОН, за аналогичный период 2015 года зарегистрировано также 4 нарушения правил ИВП.

1. 11.08.2016г., диспетчером руления Захаренко А.С., визуально, был выявлен факт полёта вертолёта «Robinson» в районе «Техучастка», о чём было доложено, по прямой связи, руководителю полётов Селезнёву С.А. Руководитель полётов Селезнёв С.А., по прямой связи, спросил у начальника смены ЦП ИВП Курчева В.П. о наличии плана на вылет вертолёта. На что получил ответ, что план полетов вертолёта в ЦП ИВП не поступал и разрешение на ИВП не выдавалось. Далее, начальником смены ЦП ИВП Курчевым В.П., было доложено оперативному дежурному С-В ЛУ МВД России на транспорте Горчакову А.Н. о нарушении правил использования воздушного пространства.

Проведёнными оперативными мероприятиями сотрудниками С-В ЛУ МВД России на транспорте задержать ВС и пилота не представилось возможным.

Установить тип, бортовой номер и собственника неопознанного вертолёта, установить не представляется возможным.

2. 29.08.2016г., старший диспетчер СД Усть-Майского отделения Прокопьев С.В., в 05.33(UTC) диспетчер КДП МВЛ Усть-Мая Катков Д.А. сообщил об обнаружении, на индикаторе кругового обзора (ИКО), отметки от неопознанного летающего объекта с координатами: А-033гр., Д-63км. от а/д Усть-Мая и перемещающего с Северо-Запада на Юго-Восток со скоростью от 180 до 220 км/ч.

Метка наблюдалась в течение 25 минут до точки с координатами: А-078 гр., Д-100 км.

После просмотра и копирования файла радиолокационной записи на аппаратуре АМП «Коринф», «АКТ просмотра видеозаписи радиолокационной информации» от 29.08.2016 года, установлен факт полета неопознанного летающего объекта в зоне ответственности КДП МВЛ Усть-Мая:

- начало трека в 05.31(UTC) отметки от неопознанного летающего объекта, с координатами азимут 33°, дальность 63км., перемещается со скоростью 180км/ч в направлении с Северо-Запада на Юго-Восток.

- Конец трека в 05.57(UTC) с координатами азимут 79° дальность 102 км. (метка от неопознанного летающего объекта исчезла с экрана радиолокатора).

3аключание комиссии:

На основании просмотра записи радиолокационной информации было установлено, имеется трек с полетом неопознанного летающего объекта, в течение 26 минут в зоне ответственности КДП МВЛ Усть-Мая, который в дальнейшем пропал с экрана радиолокатора.

Установить тип и бортовой номер неопознанного летающего объекта не представляется возможным.

3. 31.08.2016г. в 05.10 UTC с азимутом 400 и на удалении 5-7км от аэродрома Мирный параплан на высоте 50-100 метров, без запроса произвёл вылет и полёт в зоне взлёта-посадки. Полёты в зоне взлёта-посадки временно прекращены.

Руководитель полетов службы движения Мирнинского центра ОрВД немедленно сообщил о событии руководству Центра, транспортной полиции и подал через ГОПВД первичное донесение в установленные адреса, также ввел ограничения полетов в районе аэродрома Мирный до выяснения обстоятельств и нормализации обстановки. Сотрудниками милиции по прибытию в район предполагаемого полета был выявлен гражданин, впоследствии установлено, что это был Демин Михаил Анатольевич 11.04.1974 г.р. На месте рядом с мотопарапланом он находился один.

Парашют мотопараплана был отцеплен от конструкции. Других лиц около мотопараплана не было. Двигатель мотопараплана был горячим, а топливный бак наполовину пуст. Данный человек был доставлен в Мирнинский ЛОП, в котором он был допрошен и дал пояснения.

Демин М.А. утверждал, что полетов он не проводил, а в выданной пояснительной записке своему начальнику Томилину П.А., запрошенной ОИБП С(Я) МТУ Росавиации объяснил, что проводил контрольный запуск двигателя после ремонта и планировал совершить полет по поиску пропавшего человека вечером, т.к. по его предположению полет должен носить уведомительный характер, он уведомил Руководителя полетов аэропорта Мирный, что по его словам подтверждается записью в дежурной документации руководителя полетов аэропорта Мирный.

Однако из анализа действий персонала ОВД службы движения Мирнинского центра ОВД от 31.08.2016г. установлено, что ФПЛ (уведомление) от Демина М.А.

не поступало и разрешение на ИВП не выдавалось. Из объяснений руководителя Мирнинской РПСБ Томилина П.А. следует, что Демин М.А. с утра обратился к нему с просьбой отлучиться с работы до 17 часов с целью осуществления поиска без вести пропавшего человека, и он был отпущен с работы. Также с Дёминым М.А.

был обсужден план поисковых мероприятий, согласно которого он должен был взлететь на личном мотопараплане в районе п.Алмазный и лететь в район аэропорта г.Мирный. Посёлок Алмазный находится в 24 км юго-восточнее города Мирный. Из приказа Министерства транспорта РФ от 22 сентября 2011 г. №253 «Об утверждении границ зон и районов единой системы организации воздушного движения Российской федерации, границ районов аэродромов, аэроузлов, вертодромов, границ классов воздушного пространства» воздушное пространство от земли до 700 метров истинной высоты в радиусе 30 км от точки на ВПП аэродрома Мирный имеет класс С, в котором все полеты имеют разрешительный, а не уведомительный характер с предоставлением плана полета. Таким образом в пояснениях Демина М.А. есть ложная информация об уведомлении ОрВД.

3аключание комиссии:

На основании изложенного и учитывая объяснения свидетелей можно сделать вывод: полет осуществлялся одним человеком, на месте приземления и рядом с летательным аппаратом был выявлен один человек – Демин М.А. Учитывая тот факт, что двигатель мотопараплана был горячим, количество топлива в топливном баке составляло меньше половины бака, отсутствия других мотопарапланов в предполагаемом районе полетов, путаницы в показаниях Демина М.А., можно полагать, с наибольшей вероятностью, что им производился полет в воздушном пространстве класса С без разрешения ОрВД.

4. 16.09.2016г. диспетчером ДПК аэропорта Якутск Бунеевой А.Н. на мониторе отображения радиолокационной информации была обнаружена отметка от неопознанного ВС на границе зон ответственности ДПК Якутск и МДП Маган, на удалении 28км, азимут 197 градусов от КТА Якутск. Запросив у смежных Диспетчеров КДП И МДП Маган информацию о наличии движения ВС в их зоне ответственности и получив ответ, что в данном направлении полеты не производятся, диспетчер продолжала наблюдение за меткой по монитору.

Мониторинг движения показал, что ВС перемещается вдоль русла реки Лена в сторону г.Якутска, о чем было доложено руководителю полетов Колмакову А.А.

В момент, когда ВС было на траверзе ВПП, в 6км от КТА аэродрома Якутск, диспетчер ДПК Бунеева А.Н. попросила диспетчера пункта «Руление» Новикова В.Г. визуально посмотреть и убедиться, что цель на мониторе не ложная. Диспетчер пункта «Руление» подтвердил, что наблюдает в бинокль небольшой красного цвета вертолет, который на высоте около 100 метров летит вдоль русла реки Лена в сторону поселка Кангалассы. После пролета неопознанного вертолета траверза ВПП аэродрома Якутск, метка от ВС смещалась в сторону створа ВПП-23Л пересекла посадочный курс ВПП-23Л, на удалении 14км в 07.10 UTC (по данным КСА УВД «Альфа»). В это же время в районе аэропорта Якутск выполняло заход по схеме на посадку ВС Ан-24RA-48096 АК «ИрАэро». Диспетчер ДПК Бунеева А.Н. информировала экипаж ВС о нахождении на удалении 10км и высоте около 100м неопознанного летательного аппарата и запросила у ЭВС о возможности визуального захода на посадку на ВПП-23Л. КВС сообщил, что объект не наблюдает и готов выполнить визуальный заход на посадку и произвёл благополучную посадку. В то же время РП Колмаков А.А. сообщил по телефону дежурному МВД РС(Я) подполковнику Бунину о нарушителе воздушного пространства, а после того как метка пропала с экрана локатора, дал первичное сообщение о случившемся согласно табелю сообщений (ТС-13).

При расследовании выяснилось, что дежурный МВД РС(Я) ждал более развернутой информации от РП в бумажном виде, поэтому не предпринял никаких мер по поимке и задержанию нарушителя. После просмотра и анализа трека полета неопознанного ВС было выяснено, что ВС двигалось над руслом реки Лена вниз по течению со стороны пос. Хатассы и далее повернуло на северо-запад и пересекло створ ВПП на удалении около 14км в направлении местности Ус-Хатын, приблизительно в 4км от нее метка от неопознанного летающего объекта исчезла с экрана радиолокатора.

На основании предоставленных комиссии по расследованию материалов, установить тип, бортовой номер и собственника неопознанного вертолёта не представляется возможным.

6. Состояние безопасности полетов при организации воздушного движения За 2016 год зарегистрировано 3 авиационных инцидента, за аналогичный период 2015 года авиационных событий, связанных с организацией воздушного движения С(Я) МТУ Росавиации не зарегистрировано.

1. 16.05.2016г. ВС Б-738, рейс СЫЛ 477, рег. VQ-BOY, следовало по маршруту ПОД ВАБИД-ОПРС Ларионово на эшелоне 340 со скоростью около 730 км/час, в попутном направлении, позади от ВС Б-738, на горизонтальном интервале около 10 км, со скоростью около 870 км/час следовало ВС Б-777, рейс БОБ 571, рег. DAALA, по маршруту ПОД КУЗИР-ОПРС Добрынское-ОПРС Ларионово на эшелоне 320, сработала наземная система предупреждения опасного сближения (СПОС) на АС УВД «Теркас». Докладов от экипажа ВС Б-738 и экипажа ВС Б-777 о срабатывании TCAS в режиме «RA» не поступало.

Причиной авиационного инцидента явилось в следствии сочетания следующих факторов:

1. Невыполнения диспетчером РЛУ сектора «М7» МАДЦ требований «Технологии работы диспетчера РЛУ, ассистента на рабочих местах секторов ДПК МАДЦ», утвержденной приказом филиала от 03.08.2015 №891 (далее Технологии работы МАДЦ), а именно:

- п.1.12.1, в части обеспечения соблюдения установленных интервалов эшелонирования, предотвращения возможных конфликтных ситуаций между ВС;

- п.3.1, в части того, что сектор ДПП «М7» осуществляет диспетчерское обслуживание воздушного движения подхода выше эшелона 120 (3650 метров) до эшелона 530 (16150 метров) включительно в части воздушного пространства МУДР, расположенного в конкретных географических границах;

- п.5.1.2, в части обязательного выполнения установленных правил и процедур ОВД, выдачи необходимы указаний и разрешений, предоставления экипажам имеющейся информации об условиях выполнениях полетов в целях обеспечения безопасности полетов ВС и соблюдения установленных интервалов эшелонирования;

- п.5.3.11, в части обеспечения безопасных интервалов между ВС, входящими в сектор УВД.

2. Невыполнения диспетчером ПК сектора «М7» МАДЦ требований

Технологии работы, а именно:

- п.1.12.2, в части информирования диспетчера РЛУ о прогнозируемых конфликтных ситуациях, и принятия необходимых действий при ошибочных действиях диспетчера РЛУ для нормализации обстановки;

- п.6.3.11.4, в части оценки воздушной обстановки в секторе при маркировании и обнаружении на мониторе КСА УВД «Альфа» конфликтующих ВС (сигнализации о ПКС или КС) и взятии на себя функций диспетчера РЛУ с целью предотвращения конфликтной ситуации между ВС.

2. 10.06.2016г. в 04.06.53 (здесь и далее время UTC) к диспетчеру ДПП вышел на связь экипаж рейса ДРУ-572 RA-46488 АО АК «Алроса» и получил команду на набор эшелона 190 на Ользоны. В 04.08.09 к диспетчеру ДПП вышел на связь экипаж рейса ИК-9351 RA-26543 АК «Ангара» и получил команду на набор эшелона 150 на Ользоны. Продольный интервал между ВС составлял 13 километров. В 04.08.39 и в 04.10.00 экипажи ВС запрашивают у диспетчера ДПП после Ользон курс на BAMOD с тенденцией набора высоты.

В 04.10.40 диспетчер ДПП, после согласования с диспетчером соответствующего сектора РЦ, разрешает экипажем ВС после Ользон курс на BAMOD. При этом видно, что диспетчер использует вектор-измеритель на индикаторе отображения КСА ОВД «Топаз» для определения продольного интервала.

В 04.10.51 диспетчер ДПП информирует экипаж Ан-26 о наличии впереди попутного Ан-24 и продольном интервале 12км., а также одинаковом подписанном эшелоне по трассе, запрашивает решение о изменении эшелона экипаж Ан-26.

В 04.11.07 срабатывает наземная СПОС в режиме «ПКС» в течении 22 сек., диспетчер ДПП использует вектор-измеритель на индикаторе отображения КСА ОВД «Топаз» для определения продольного интервала.

В 04.11.33 повторно срабатывает наземная СПОС в режиме «ПКС», диспетчер ДПП ограничивает вертикальную скорость набора Ан-26 RA-26543 до 3 метров в секунду.

В 04.12.13 срабатывает наземная СПОС в режиме «НЭШ».

В 04.12.25 диспетчер ДПП даёт команду экипажу Ан-26 RA-26543 о прекращении набора, экипаж команду подтверждает.

В 04.13.58 срабатывает наземная СПОС в режиме «КФ», длительность 1 секунда, диспетчер ДПП даёт команду экипажу Ан-26 RA-26543 о следовании на эшелоне 100. В дальнейшем полёт проходил без отклонений.

РП аэродрома было составлено и отправлено первичное сообщение «АЛД» в адреса, предусмотренные ТС-2013.

Причиной авиационного инцидента явилось нарушение норм эшелонирования.

Нарушение было обусловлено несвоевременными действиями диспетчера при разрешении конфликтной ситуации. Диспетчер ДПП в процессе ОВД не выполнил процедуру взятия ВС на управление, чем нарушил требования п.п. 1.7 и 5.1.1.5 Технологии работы диспетчера, осуществляющего непосредственное УВД на ДПП аэродрома Иркутск (ТР-ГК-1002.23.7-01); Слабый контроль со стороны руководителя полётов аэродрома за персоналом смены, чем нарушены требования п.2.59.1 Должностной инструкции руководителя полётов аэродрома Иркутск (ДИГК-1002.23.7-03); Cлабый контроль со стороны старшего диспетчера смены за персоналом смены, чем нарушены требования п.2.18.5 Должностной инструкции старшего диспетчера, осуществляющего непосредственное УВД, службы движения аэродрома Иркутск.

3. 10.12.2016г. в зоне ответственности Санкт-Петербургского ЗЦ ЕС ОРВД срабатывание наземной СПОС в режиме КС между ВС АФЛ 1396 RRJ-95 RAи СЫЛ 9991 Боинг-757 VQ-BPY АО «АК «Якутия» при пересечении попутного эшелона 310.

Причиной срабатывание наземной системы СПОС в режиме ПКС, и в дальнейшем, в режиме КС на КСА УВД «Альфа» между ВС АФЛ1396 и СЫЛ9991, произошло из-за нарушения установленного интервала горизонтального эшелонирования, вследствие допущенных нарушений своих должностных и технологических обязанностей со стороны диспетчеров РУ и ПК, а также не качественной организации работы смены со стороны и.о. руководителя полетов.

7. Анализ состояния безопасности полетов по инженерно-авиационномуобеспечению

За 2016 год, в сравнении с аналогичным периодом 2015г.:

- в АО АК «Якутия» количество инцидентов по техническим причинам уменьшилось с 15 до 13. Количество инцидентов по вине ИАС увеличилось с 2 до 4, ПВС увеличилось с 0 до 1.

- в АО АК «Алроса» количество инцидентов по техническим причинам уменьшилось с 3 до 1.

В АО АК «Полярные авиалинии» количество авиационных инцидентов по техническим причинам уменьшилось с 4 до 3.

В ООО ПКАП «Дельта-К» количество авиационных инцидентов по техническим причинам не зарегистрировано.

Рассматривая состояние безопасности полетов по типам ВС можно отметить, что за 2016 год авиационных событий, связанных с отказами и неисправностями на воздушных судах: Боинг-757, Ил-76, Ту-134, Ту-154М, Ми-26, Ми-171, Л-410, Ан-38, Ан-3Т, DA-40NG, Pilatus PC-6/B2-H4, ТВС-2МС, не было.

Причиной большинства инцидентов явились конструктивно-производственные недостатки авиационной техники, в тоже время по 5 инцидентам расследование не закончено, в связи с проведением исследований отказавших изделий.

Причинами авиационных инцидентов по вине ИАС явилось:

- некачественное устранение неисправности инженерно-техническим персоналом – 2 случая;

- выпуск ВС в полёт с отказом (неисправностью), влияющей на БП;

- формальное выполнение работ по «очистке и смазке сенсоров открытогозакрытого положения всех дверей ВС».

Причиной ПВС по вине ИАС является невыполнение ответственным за буксировку требований п.5.8.6 и п.5.8.7 НТЭРАТ ГА-93.

По всем авиационным событиям, расследование которых закончено, оформлены материалы расследования и разосланы заинтересованным организациям, включая ГосНИИ ГА, ОКБ, ФАВТ, для принятия необходимых мер по предупреждению отказов по КПН.

8. Анализ состояния безопасности полётов по наземному обеспечению полётов, организации авиаперевозок и/или авиаработ За 2016 год произошёл 1 авиационный инцидент и 4 повреждения ВС на земле, за аналогичный период 2015г. произошло 3 авиационных инцидента и 4 повреждения ВС на земле.

Обстоятельства авиационного инцидента 12.12.2016г. при выполнении санитарного рейса ЯП-9933 на ВС L-410 UVP-E RA-67623 АО АК «Полярные авиалинии» по маршруту Алдан – Маган, была получена информация ЭВС от Маган – района (123,4 МГц), в зоне ответственности которого находилось воздушное судно, о неисправности светосигнального обеспечения полетов, а\д Маган. В сложившейся ситуации диспетчером УВД Лоскутников В.Ю. дал указание чтобы ЭВС рассчитывал посадку на запасном а\д Якутск.

Причиной ухода на запасной аэродром явился отказ светотехнического оборудования, установленного на ИВПП 5 - 185, РД 3, РД 1А из-за расплавления генератора на ТП «Аэровокзал» и нарушения чередования фаз на реклоузере при выполнении монтажных работ подрядчиком на ТП ДЭС.

Обстоятельства повреждений ВС на земле.

1. 16.03.2016г. в аэропорту Якутск, при подъезде задним ходом спецмашины МАЗ-437030 АПК-10 ССТ АО «Аэропорт Якутск», к грузовой двери грузового отсека для загрузки багажа пассажиров в ВС, совершила наезд по прямой на ВС Ан-24РВ РА-47357 АО АК «Полярные авиалинии», находившийся на МС № 22.

Причиной повреждения ВС явились:

1. Нарушение водителем ССТ АО «Аэропорт Якутск» в зоне обслуживания воздушного судна:

- п.2.2 и п.2.14 Должностной инструкции водителя автомобиля (г/п 5 тонн) колонны №2 службы спецтранспорта, утверждённой генеральным директором АО «Аэропорт Якутск» 18 марта 2014г.;

- гл.IV «Подъезд (отъезд) спецмашин к воздушным судам при техническом и коммерческом обслуживании» п.29 приказа Министерства транспорта РФ от 13 июля № 82;

п.2.4.12 Руководства организации работы и обслуживания срецавтотранспорта аэропортов РФ (РОРОС-95).

2. 01.04.2016г., при выполнении буксировочных работ в ангар самолета RRJB RA-89011 АО «Авиакомпания «Якутия», произошло повреждение законцовки левого крыла об трубу воздуховода системы обогрева ангара.

Причиной ПВС явилось:

- невыполнение водителем буксировщика ССТ АО «Аэропорт Якутск»

требований п.2.6, п.3.9, п.3.10, п.3.14 «Инструкции по охране труда для водителя буксировщика воздушных судов» от 06.02.2014г. ИОТ 19-06/14, п.2.4.12 РОРОСп.2.12 главы 2 «Функциональные обязанности» Должностной инструкции водителя автомобиля (буксир) колонны №1 службы спецтранспорта;

- невыполнение ответственным за буксировку авиатехником АТБ АО «Авиакомпания «Якутия» требований п.5.8.6 и п.5.8.7 НТЭРАТ ГА-93.

3. 22.06.2016г. в аэропорту Нерюнгри, при подъезде задним ходом почтовогрузовой машины Зил-130 АПК-10 ССТ филиала «Аэропорт Нерюнгри» ФКП «Аэропорты Севера» к грузовой двери заднего багажного отсека ВС DHC-8 Q-300 VQ-BVH АО «АК «Якутия», прибывшего рейсом СЫЛ-429 Якутск – Нерюнгри, для выгрузки багажа пассажиров, произошло повреждение ВС в зоне проема двери заднего багажника. В результате наезда образовалась плавная вмятина наружной обшивки размерами 150х55х5мм с разрывом окантовки 15мм.

Причинами повреждения ВС явились сочетания следующих факторов:

1. Нарушение водителем ССТ филиала «Аэропорт Нерюнгри» требований Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации, утвержденной приказом Минтранса РФ от 13 июля 2006 года № 82 (пункты 17,26,28,29).

2. Нарушение грузчиком службы ПКК филиала «Аэропорт Нерюнгри»

требований Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации, утвержденной приказом Минтранса РФ от 13 июля 2006 года № 82 (пункты 30,32).

4. 26.08.2016г. при подготовке ВС Bombardier DHC-8-402 VP-BOS АО «Авиакомпания «Якутия» для выполнения рейса №581 по маршруту Хабаровск Чита экипажем на предполётном осмотре было обнаружено повреждение лакокрасочного покрытия фюзеляжа длиной около 17 см в районе правой сервисной двери. Обслуживание ВС спецавтотранспортом в аэропорту Хабаровск не производилось.

Причина повреждения ВС явилось в следствии халатного отношения авиатехника ИАС ОАО «АэроЧита» к своим должностным обязанностям и не выполнения требований пунктов 3.2.1, 4.2.1, 5.6.1, 5.6.2 НТЭРАТ ГА-93 и Главы IV «Инструкции по организации движения спецтранспорта и средств механизации на гражданских аэродромах Российской Федерации» приказ Минтранса России №82 от 13.07.2006г., нарушение водителем автомобиля цеха бортпитания аэропорта Чита схемы подъезда спецтранспорта при обслуживании ВС Bombardier DHC 8Анализ нарушений, выявленных при проведении инспектирования воздушных судов на аэродромах и мер для их устранения В 2016 году проведено 230 проверки подконтрольных и сторонних ВС в аэропорту Нерюнгри и выявлено 102 несоответствий. Наибольшее количество замечаний в 2016 году предъявлялось к неудовлетворительному внешнему и внутреннему состоянию воздушных судов типов Ан-2, Ан-24 (26), Л-410, Ми-8, Боинг-737, Dash-8 Q-400, RRJ-95B которые устранялись до вылета, и давалась информация КВС.

10. Анализ рисков и угроз безопасности полетов Общие относительные статистические показатели безопасности полётов в 2016г.:

10.1. По всему парку ВС коммерческой авиации, подконтрольным С(Я)

МТУ ВТ:

Общий налёт ВС эксплуатантов, подконтрольных С(Я) МТУ Росавиации в 2016г. увеличился в сравнении с 2015г. (87076 часа) на 7,46% и составил 93571 часа.

–  –  –

- количество инцидентов на 1000 часов полётного времени К1000 = 1000 =,

10.2. По типам ВС, подконтрольных С(Я) МТУ ВТ ФАВТ:

10.2.1 Боинг-737

- средний налёт на один инцидент Тинц = =, часа

- количество инцидентов на 1000 часов полётного времени К1000 = 1000 =, 10.2.2 RRJ-95

–  –  –

К1000 = 1000 =,

- количество инцидентов на 1000 часов полётного времени 10.2.7 Ан-2

- средний налёт на один инцидент Тинц = = часа К1000 = 1000 =,

- количество инцидентов на 1000 часов полётного времени 10.2.8 Ми-8Т

–  –  –

К1000 = 1000 =,

- количество инцидентов на 1000 часов полётного времени 10.2.11 ВС типов Ан-3, Ми-8МТВ, Ми-171, Ми-26, DA-40NG, ТВС-2МС, ТуМ, Ту-134Б-1, Ил-76, Ан-38, Pilatus PC-6 отработали без авиационных инцидентов.

Из вышеизложенного следует, что налёт на 1 инцидент увеличился с 2353,4 часов в 2015 году до 2528,9 часа в 2016 году.

–  –  –

S(%) = 1 100% =, % Dash-8 Q-400 уровень безопасности полетов оценивается как средний.

S(%) = 1 100% =, % Dash-8 Q-300 уровень безопасности полетов оценивается как средний.

–  –  –

S(%) = 1 100% =, % Л-410 S(%) = 1 100% =, % Боинг-757 уровень безопасности полетов оценивается как высокий.

Комплексный показатель безопасности полётов для ВС Ан-3, Ми-8МТВ, Ми-171, Ми-26, DA-40NG, ТВС-2МС, Ту-154М, Ту-134Б-1, Ил-76, Ан-38, Pilatus PC-6 составляет 100%, ввиду отсутствия авиационных событий и оценивается как высокий.

Комплексный показатель безопасности полётов всего парка ВС, подконтрольного С(Я) МТУ ВТ в 2016 году составляет 96,7%, что соответствует низкому уровню безопасности полетов.

–  –  –

На безопасность полетов отрицательно сказалось:

- слабый контроль со стороны командно-лётного и инструкторского состава, личная недисциплинированность членов экипажей ВС, нарушения правил летной эксплуатации ВС;

- старение парка воздушных судов отечественного производства;

- некачественное выполнение ТО ИТС;

- не выполнение требований руководящих документов владельцами ВС АОН.

11.1. Коммерческая авиация

За 2016 год в авиакомпаниях отмечена положительная динамика уменьшения общего количества авиационных инцидентов.

За 2016 год количество авиационных инцидентов, с ВС коммерческой авиации, увеличилось до 38, в сравнении с 2015 годом - 37, количество серьёзных инцидентов уменьшилось с 4 до 2, в тоже время увеличилось количество АПбЧЖ с 0 до 3. Количество повреждений воздушных судов на земле осталось на прежнем уровне - 4, чрезвычайных происшествий не зарегистрировано.

Общее количество авиационных инцидентов по вине лётного состава уменьшилось с 14, в 2015г. до 4 в анализируемом периоде 2016 года. Анализ причин авиационных инцидентов по вине лётного состава показал, что большинство их было связано с личной недисциплинированностью членов экипажей ВС, нарушения правил летной эксплуатации ВС.

Анализ обстоятельств возникновения авиационных событий, связанных с ошибками и нарушениями при лётной эксплуатации ВС, ведению радиосвязи, свидетельствует о том, что руководство авиакомпаний, командно-лётный и инструкторский состав лётных служб, недостаточно уделяет внимание вопросам внедрения СУБП, что не способствует раннему выявлению и предотвращению угроз и рисков, повышению профессиональной подготовки членов лётных экипажей.

Командно-летному, инструкторскому и инспекторскому составу авиапредприятий необходимо постоянно совершенствовать и проводить действенные профилактические мероприятия с целью повышения состояния организации лётной работы и обеспечения безопасности полетов на приемлемом уровне.

11.2. Авиация общего назначения

На подконтрольной С(Я) МТУ Росавиации, за 2016 год с ВС АОН зарегистрировано 4 НП ИВП, за аналогичный период 2015г. зарегистрировано 2 катастрофы, 1 АПбЧЖ, 1 авиационный инцидент и 4 НП ИВП.

Анализ обстоятельств возникновения авиационных событий, связанных с ВС АОН, свидетельствует о не дисциплинированности пилотов, а также указывает на отсутствие достаточных знаний воздушного законодательства в сфере использования воздушного пространства.

12. Рекомендации по безопасности полетов

Командно-руководящему составу авиакомпаний, авиапредприятий, ФКП 1.

«Аэропорты Севера», аэропортов и эксплуатантам АОН:

1.1 Приоритетным направлением в профилактике авиационных происшествий и инцидентов следует считать снижение влияния человеческого фактора на возникновение и развитие авиационных событий.

1.2 Нацелить весь авиаперсонал на неукоснительное соблюдение и недопущение отклонений, отступлений от авиационных правил, руководств, инструкций, и др. нормативной, эксплуатационно-технической документации при обеспечении и подготовке воздушного судна к полету, планировании и организации подготовки экипажей воздушных судов к полету, при выполнении полета с целью исключения ошибочных действий авиаперсонала – (человеческого фактора).

1.3 Проводить регулярный мониторинг показателей уровня безопасности полетов в соответствии с разработанными Руководствами по управлению безопасностью полетов.

1.4 Обеспечить контроль сроков и качества выполнения мероприятий, рекомендуемых в материалах расследований авиационных событий, информациях и других документах по безопасности полетов, а также разработку профилактических мероприятий (приказов, планов и т.д.) по недопущению повторяемости указанных событий, с предоставлением копий документов об их исполнении в ОИБП С(Я) МТУ Росавиации.

1.5 Обратить внимание на недопустимость принятия поспешных и необоснованных решений по допуску ВС к дальнейшей эксплуатации после отказов и неисправностей, в том числе оговоренных в перечне минимального необходимого исправного оборудования (MEL).

1.6 Провести необходимую профилактическую работу по исключению в деятельности всех должностных лиц, связанных с вопросами организации, обеспечения и выполнения полетов, формализма, принятия необоснованных решений, сознательного отступления от требований по обеспечению безопасности полетов.

1.7 Обеспечить постоянный личный контроль за разработкой и выполнением плана мероприятий по совершенствованию РУБП авиакомпаний.

1.8 Продолжить работу в авиапредприятиях по совершенствованию системы сбора, обработки и анализа полетной информации.

1.9 Принять меры по недопущению систематических отказов аппаратуры ССПИ.

1.10 Организовать постоянное взаимодействие с представителями местных администраций по вопросам содержания посадочных площадок и их оборудования.

1.11 Руководителям летных подразделений при приеме на работу специалистов, проверять оригиналы документов, уточнять поданные специалистом сведения у руководителей подразделений по предыдущему месту работы и в ОЛС С(Я) МТУ Росавиации.

1.12 Эксплуатантам авиации общего назначения (АОН) исключить возможность использования ВС в целях и по маршрутам, не предусмотренными заданием на полет, а также по исключению нарушений порядка использования воздушного пространства.

Руководителям лётных служб:

2.

2.1 На основе анализа причин авиационных событий, недостатков в организации летной работы, эффективности действий по снижению рисков, предпринятых за 2016 год в рамках СУБП, разработать и внедрить корректирующие мероприятия, направленные на предупреждение появления несоответствий установленным требованиям в области организации летной работы и безопасности выполнения полетов.

2.2 Обобщить по материалам СПИ характерные отклонения в технике пилотирования и технологии работы членов экипажей ВС за 2016 год и разработать корректирующие мероприятия в рамках профилактической работы, а также своевременно принимать меры по расследованию событий, попадающих под действие ПРАПИ ГА-98.

2.3 Командно-летному и инструкторскому составу авиакомпаний при контроле техники пилотирования и технологии работы экипажей ВС с использованием средств полетной информации, обращать особое внимание на технику пилотирования при взлете, маневрировании и посадке, полноту и качество выполнения карт контрольных проверок.

2.4 Провести качественную тренировку членов экипажей вертолетов всех типов при подготовках к полетам по ППП, в условиях осадков и локального тумана, посадки при одном выключенном двигателе, при высоких температурах наружного воздуха и полётах в горах.

2.5 Обратить особое внимание на:

- неукоснительное выполнение экипажами ВС требований РЛЭ, инструкций по взаимодействию, ведению радиосвязи и других нормативных документов, регламентирующих лётную деятельность;

- знание лётным составом действий при потере радиосвязи, а также особенностей выполнения полётов и посадок в условиях туманов, сильных ливневых осадков, внезапного изменения направления и силы ветра и низких коэффициентов сцепления на ВПП. Учитывать необходимость более детального изучения метеообстановки перед вылетом с учетом развития синоптических процессов по району полетов или маршруту;

- качественное проведение тренажёрной подготовки экипажей, при этом обратить особое внимание на оценку чёткости взаимодействия членов экипажа при переходе от пилотирования по приборам на визуальный полет, а также на распределение внимания при заходе на посадку и выполнения посадки;

- тщательное изучение экипажами особенностей полетов в горной местности, изучение детального расположения препятствий и рельефа местности, с применением карт более крупного масштаба;

2.6 По средствам объективного контроля обеспечить максимально возможное количество комплексных анализов качества выполнения полетов с оперативным принятием соответствующих мер по выявленным отклонениям и нарушениям.

2.7 Обеспечить необходимый контроль за соблюдением экипажами правил загрузки ВС в целях предотвращения превышения ограничений по взлетной массе ВС, провозки неоформленных пассажиров, багажа и груза.

2.8 По полетной документации контролировать обоснованность и полноту анализа экипажами метеоусловий при принятии решений на вылет, подтверждение метеоминимумов.

2.9 На разборах по результатам расследования авиационных событий использовать комплексный анализ средств полетной информации (включая радиообмен, внутрикабинные переговоры) с оценкой действий членов экипажа по допущенным ошибкам и действиям в конкретной сложившейся ситуации.

3. Начальникам инспекций:

Обратить неукоснительное внимание на исполнение требований ПРАПИ 3.1 ГА-98 при расследовании авиационных инцидентов.

3.2 Обратить особое внимание на исполнение рекомендаций по результатам расследования авиационных инцидентов.

3.3 Обеспечить строгий контроль исполнения вышеуказанных рекомендаций.




Похожие работы:

«Георгий Шуминов Полеты во сне и падения наяву Издательский текст http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6036062 Полеты во сне и падения наяву: Издать Книгу; М.; 2013 Аннотация Каждый человек на Земле соприкасается ежедневно (а точнее по ночам) с великим таинством своего бытия. Речь, конечно, идет...»

«АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА КОНТРОЛЯ ДОСТУПА Версия 1.1.0 для Win 95/98/NT РУКОВОДСТВО ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ Минск Настоящий документ является руководством пользователя автоматизированной системы контроля доступа “SmartMonitor Plus”. Документ предназначен, в первую очередь, для сотрудников служб безопасности, отв...»

«ОАО Мобильные Телесистемы Тел. 8-800-333-0890 www.kurgan.mts.ru СУПЕР НОЛЬ 2011 Федеральный номер / Авансовый метод расчетов Получайте баллы МТС-Бонус за каждые потраченные 5 рублей и обменивайте их на бесплатные минуты, SMS и другие вознаграждения. Узнайте...»

«Чайник электрический RK-M137D Руководство по эксплуатации А1 3 УВАЖАЕМЫЙ ПОКУПАТЕЛЬ! Благодарим за то, что вы отдали предпочтение бытовой технике REDMOND. REDMOND — это качество, надежность и неизменно внимательное отношен...»

«гл а ва 18 Диктатура Суммируем. Для фашиста все заключается внутри государства и не существует ничего мирского или духовного вне государства. Без него все имеет меньшую ценность. В этом смысле фашизм тоталитарен и фашистское государство понимает, развивает и преумножает всю жизнь людей как синтез и единство каждой це...»

«1. Цели и задачи изучения освоения дисциплины 1.1. Цели и задачи изучения дисциплины Целью дисциплины "Основы электротехнологий" является получение базовых знаний об основных принципах технологии производства и эксплуатации элект...»

«ОТЧЕТ О работе Правления за 2013 год Отчетный 2013 год был сложным. Он был насыщен большой работой с административными органами Ленинского района Московской области:1. Получено Постановление Главы Ленинского района, заключен и зарегистрирован в Регистрационной палате договор н...»

«Введение в программирование на Go Книга распространяется на условиях Creative Commons 3.0 Attribution License. Автор: Калеб Докси Переводчики: Максим Полетаев, Виктор Розаев и другие. Адаптация: Дмитрий Корюкалов Страниц: 90 Язык: Русский Введение в программирован...»

«РЕГИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕЙДОСКОП (6 августа 10 августа, 2007 г.) Макрорегион "Урал"МТС ОТКРЫВАЕТ ВИРТУАЛЬНЫЙ ФИЛИАЛ РУССКОГО МУЗЕЯ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ В Магнитогорске 9 августа при поддержке компании МТС состоялось открытие информационно-образовательного центра "Русский музей: виртуальный филиал" на базе Магнитогорской картинной гале...»

«BackBeat PRO User Guide Contents Комплект поставки 3 Обзор наушников 4 Питание вкл./выкл. 4 Активное шумоподавление 4 Воспроизведение/приостановка музыки 4 Volume 4 Track selection 4 Open mic 4 Голосовой набор (функция телефона) 4 Ответ на вызов или завершение вызова 4 Отклонение вызова 4 Отключе...»

«ПУБЛИКАЦИИ ДОКЛАД Б. Б. П И О Т Р О В С К О Г О " У Р А Р Т С К А Я КОЛЕСНИЦА" В отделе Востока Государственного Эрмитажа с 31 января по 7 февраля 1958 г. состоялась научная сессия. На этой сессии 4 февраля 1958 г. академик Б. Б. Пиотровский выступил с докладом "Урартская к...»

«Интернет-журнал "НАУКОВЕДЕНИЕ" Институт Государственного управления, права и инновационных технологий (ИГУПИТ) Выпуск 1, январь – февраль 2014 Опубликовать статью в журнале http://publ.naukovedenie.ru Связаться с редакцией: publishing@naukovedenie.ru УДК 504.064.2.001.18 Леванчук Александр Владимирович ФГБОУ ВПО "Петербур...»

«ШВЕЙЦАРСКОЕ АГЕНТСТВО ПО МЕЖДУНАРОДНОМУ РАЗВИТИЮ И СОТРУДНИЧЕСТВУ (SDC) МЕЖГОСУДАРСТВЕННАЯ КООРДИНАЦИОННАЯ ВОДОХОЗЯЙСТВЕННАЯ КОМИССИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ АЗИИ (МКВК) Международный институт...»

«235 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 1. Присняков В.Ф. Динамика жидкостных ракетных двигательных установок и систем питания. / Присняков В.Ф. – М.: Машиностроение, 1983. – 248 с.2. Конструкция и проектирование жидкостных ракетных двигателей / [Гахун Г.Г., Баулин В.И., Володин В.А. и др.]; под общ. ред. Г.Г. Гахуна. – М.: Машиностроение,...»

«ISSN 2311-2158 The Way of Science International scientific journal № 4 (38), 2017 Founder and publisher: Publishing House "Scientific survey" The journal is founded in 2014 (March) Volgograd, 2017 ISSN 2311-2158. The Way of Science. 2017. № 4 (38). UDC 53:51+57+67.02+631+93:902+...»

«ЭЛЕКТРУМ АВ Паспорт ТВЕРДОТЕЛЬНОЕ РЕЛЕ ПЕРЕМЕННОГО ТОКА МО26-ХХХ-12-МК По вопросам продаж и поддержки обращайтесь: Смоленск (4812)29-41-54 Нижний Новгород (831)429-08-12 Калининград (4012)72-03-81 Архангельск (8182)63-90-72 Сочи (862)225-72-31 Новокузнецк (3843)20-46-81 Калуга (4842)92-23-67 Астана +7(7172)727-132 Ставрополь (865...»

«Генрих Гофман Гитлер был моим другом. Воспоминания личного фотографа фюрера. 1920-1945 Издательский текст http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=609185 Гитлер был моим другом. Воспоминания личного фотографа ф...»

«1 СОДЕРЖАНИЕ I.ЦЕЛЕВОЙ РАЗДЕЛ 1.1. Пояснительная записка 1.2.Планируемые результаты освоения обучающимися ООП ООО 1.2.1.Общие положения 1.2.2.Основные ожидаемые результаты 1.2.3.Формирование универсальных учебных действий 1.2.3.1.Личностные универсальные учебные действия 1.2.3.2.Регулятивные универсальные учебные действ...»

«Ви теб ская об ласть 29.05.2009 № 9/20012 РЕШЕН ИЕ МИОРС КОГО РАЙОНН ОГО ИСП ОЛНИТЕЛЬНОГО КОМ ИТЕТА 10 ноября 2008 г. № 1100 9/20012 О предоставлении гарантий Миорского районного исполнительного 9/20012 комитета по кредитам, выдаваемым банками Республики Беларусь (02.12.2008) Во...»

«3948/2017-304343(2) Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52 http://www.spb.arbitr.ru Именем Российской Федерации РЕШЕНИЕ г.Сан...»

«Способы передачи антропонимов и эргонимов на английском языке в письменных переводах УДК 811.111 СПОСОБЫ ПЕРЕДАЧИ АНТРОПОНИМОВ И ЭРГОНИМОВ НА АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ В ПИСЬМЕННЫХ ПЕРЕВОДАХ (из практики отечественных компаний Тюменской области) С.И. Шили...»








 
2017 www.kn.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.