WWW.KN.LIB-I.RU
БЕСПЛАТНАЯ  ИНТЕРНЕТ  БИБЛИОТЕКА - Различные ресурсы
 


«Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. i Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, в Республике Казахстан Программа «Предоставление услуг ...»

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан

Стр. i

Заболевания, поддающиеся

амбулаторному лечению,

в Республике Казахстан

Программа

«Предоставление услуг

здравоохранения»

Отдел систем

здравоохранения

и охраны общественного

здоровья

Заболевания, поддающиеся

амбулаторному лечению,

в Республике Казахстан

Январь 2016 г.

Программа

«Предоставление услуг

здравоохранения»

Отдел систем

здравоохранения

и охраны общественного

здоровья

Аннотация

Цель данного исследования – выявить элементы первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в Республике Казахстан, нуждающиеся в укреплении, во избежание необоснованных госпитализаций при заболеваниях, поддающихся амбулаторному лечению (ЗПАЛ). ЗПАЛ – это заболевания, при которых можно избежать госпитализации или экстренной медицинской помощи при условии их эффективного лечения и профилактики на уровне ПМСП. Возможные варианты укрепления ПМСП отражены в ряде рекомендаций по выработке политики. Настоящая публикация подготовлена в рамках многостранового исследования по ЗПАЛ, проводимого Европейским региональным бюро ВОЗ.

Ключевые слова AmbulAtory CAre PrimAry HeAltHCAre DeliVery oF HeAltH CAre HosPitAlizAtion KAzAKHstAn

Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:

Publications WHo regional office for europe un City, marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро:

http://www.euro.who.int/PubRequest?language=Russian.

© Всемирная организация здравоохранения, 2016 г.

Все права защищены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет запросы о разрешении на перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто.

Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.

Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.





–  –  –

Выражение благодарности Данное исследование было запланировано и проведено силами программы «Предоставление услуг здравоохранения». Методическое руководство и управление осуществил Juan tello (Европейское региональное бюро ВОЗ). Сбор, анализ и представление данных выполнили marijke bos, ilaria mosca, Wija oortwijn и matthijs Versteegh (научно-исследовательская и консалтинговая фирма ecorys в Нидерландах), а также Altynai satylganova, baktygul Akkazieva, saltanat yegeubayeva, melita Vujnovic и Juan tello (Европейское региональное бюро ВОЗ).

Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан оказало поддержку в сборе данных и логистике. Департамент предоставления медико-санитарных услуг содействовал в проведении двухдневного семинара в стране. Республиканский центр развития здравоохранения, а также Республиканский центр электронного здравоохранения предоставили необходимую информацию и статистические данные.

Технический анализ данного документа выполнили melita Vujnovic, Juan tello и baktygul Akkazieva (Европейское региональное бюро ВОЗ).

Программа «Предоставление услуг здравоохранения» является частью Отдела систем здравоохранения и охраны общественного здоровья Европейского регионального бюро ВОЗ.

Директор отдела – Hans Kluge.

Выражаем искреннюю благодарность лицам, предоставившим основную информацию, за время, которое они смогли выделить, чтобы поделиться своим опытом.

Редактирование английского документа выполнила nancy Gravesen. Редактирование русского перевода – издательская компания tAis.

Данное исследование выполнено при совместной финансовой поддержке со стороны Министерства здравоохранения, социального обеспечения и спорта Нидерландов и Всемирной организации здравоохранения.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. viii Сокращения

–  –  –

названы такие состояния, как артериальная Резюме гипертензия, стенокардия, инфекции почек и мочевыводящих путей, а также грипп. КроЦель данного исследования – выявить, ка- ме того, для оценки региональных различий кие элементы первичной медико-санитарной был проведен анализ данных по уровню помощи (ПМСП) нуждаются в укреплении, госпитализации при таких заболеваниях.

чтобы не допускать необоснованных госпитализаций при ЗПАЛ в Республике Казахстан Анализ данных показал, что из 448 216 слудалее – Казахстан). ЗПАЛ – это заболевания, чаев госпитализации в Казахстане (2014 г.) при которых можно избежать госпитализа- 90 737 случаев были связаны со стенокарции или экстренной медицинской помощи дией, 62 637 – с артериальной гипертензипутем их эффективного лечения на уровне ей, 39 636 – с инфекционными заболеванияПМСП. В ряде практических рекомендаций ми (включая грипп) и 33 613 – с инфекцией по выработке политики содержится инфор- почек и мочевыводящих путей. Дальнейший мация по возможным вариантам укрепления анализ показал, что уровень госпитализаПМСП. Настоящий аналитический отчет вы- ции варьируется по областям Казахстана.

полнен в рамках многостранового исследова- Например, в Акмолинской области процент ния по ЗПАЛ в Европейском регионе ВОЗ. зарегистрированных госпитализированных больных при заболеваниях почек и мочевыПосле обзора литературы, описывающей водящих путей почти в восемь раз выше, чем текущую ситуацию по предоставлению ме- в г. Алматы (23,3% по сравнению с 3% дико-санитарных услуг в Казахстане, был в 2014 г.). Наибольший разброс региональных проведен анализ уровней госпитализации показателей в Казахстане относится к госпипо ЗПАЛ. На основе этих данных было вы- тализации при стенокардии, инфекционных и полнено анкетирование 21 медработника: паразитарных заболеваниях и болезни Крона.

врачей общей практики (ВОП), терапевтов, узких специалистов и менеджеров – в це- По данным опроса, по крайней мере 61% лях выявления наиболее актуальных ЗПАЛ из всех случаев госпитализации при гриппе, для Казахстана и оценки доли госпитализа- 44% – при инфекции почек и мочевыводящих ций при ЗПАЛ, которых можно избежать. путей, 75% – при артериальной гипертензии Результаты обследования и анализа данных и 42% – при стенокардии можно было бы изиспользовались в качестве исходной инфор- бежать путем принятия эффективных мер на мации для консультативного совещания за- уровне ПМСП.

интересованных сторон с представителями муниципальных поликлиник разных регио- Дальнейший анализ предоставления услуг нов, больниц, органов местного самоуправ- по отдельным ЗПАЛ показал, что текущая ления, Республиканского центра развития система финансирования медико-санитарздравоохранения и Министерства здравоох- ной помощи создает нежелательные стимулы ранения и социального развития (МЗ). В ходе к госпитализации. Низкий доступ к амбуласовещания и в последующих консультациях торной помощи в сельской местности ассоцис МЗ были отобраны четыре ЗПАЛ, а также ируется с высоким уровнем госпитализации определены препятствия и возможности для при артериальной гипертензии и отражает их эффективной профилактики, диагности- имеющееся неравенство в распределении каки и лечения на уровне ПМСП. Самыми ак- дровых ресурсов системы здравоохранения.

туальными для Республики Казахстан были Существующая система выписки и направлеЗаболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. x

–  –  –

таких хронических заболеваний «чувствиВведение тельны» к амбулаторной помощи, то есть их можно было бы избежать при эффективно В данном исследовании представлены функционирующей сети учреждений ПМСП, результаты и рекомендации по выработке которая обеспечивает надлежащую и своевполитики в отношении заболеваний, кото- ременную профилактику, диагностику, конрые можно эффективно предупреждать, ди- троль заболеваний и их лечение. Исторически агностировать и лечить на уровне ПМСП унаследованный излишний коечный фонд в Республике Казахстан (далее по тексту и стимулы к чрезмерному использованию «в Казахстане»). стационарной помощи, обусловленные предложением со стороны поставщиков, а также Настоящий отчет посвящен анализу четы- неравномерное распределение ВОП по страрех ЗПАЛ – артериальной гипертензии, не – все эти факторы отрицательно влияют стенокардии, инфекции почек и мочевы- на возможность контроля ЗПАЛ (2–4).

водящих путей, а также гриппу, – которые выступают в роли маркеров для выявления Снижение числа необоснованных госпивозможностей и проблем в области укрепле- тализаций является важным показателем ния ПМСП в Казахстане. качества амбулаторной помощи и эффективности системы здравоохранения. В 2014 г.

Данная оценка входит в мультистрановое из 448 216 случаев госпитализации в Казахисследование по ЗПАЛ в Европейском реги- стане 90 737 были связаны со стенокардионе ВОЗ. Этой инициативой были охвачены ей, 62 637 – с артериальной гипертензией, Германия, Латвия, Португалия и Республика 39 636 – с инфекционными заболеваниями Молдова. Цель многостранового исследо- (включая грипп) и 33 613 – с инфекцией пования заключается в содействии укрепле- чек и мочевыводящих путей. Эти группы нию ПМСП путем выявления возможностей заболеваний в значительной степени предоти проблем эффективного предотвращения, вратимы, что подтверждается также и другидиагностики и лечения ЗПАЛ, что ляжет ми аналогичными исследованиями (5–9).

в основу рекомендаций по выработке контекстуальной и действенной политики, Данный отчет построен следующим обранаправленной на изменение системы ока- зом. Использованная методология описазания медико-санитарной помощи. Краткое на в разделе 2. Результаты анализа данных изложение аналитической базы исследова- и консультации с заинтересованными стония представлено в приложении 1. ронами, которые привели к выбору конкретных ЗПАЛ, представлены в разделе Казахстан несет тяжелое бремя прежде- 3. Далее, в разделе 4, приведены элементы временной смертности, причиной которой предоставления медико-санитарных услуг, являются четыре группы неинфекци- нуждающиеся в укреплении для эффективонных заболеваний (НИЗ): сердечно- ного решения проблемы выбранных ЗПАЛ.

сосудистые заболевания, сахарный ди- И, наконец, в разделе 5 описываются рекоабет, хронические респираторные и мендации в области политики, позволяющие онкологические заболевания. На их эффективно решать проблему отобранных долю в 2014 г. пришлось около 84% ЗПАЛ на уровне ПМСП в Казахстане.

всех случаев смерти (1). Многие из Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 2

–  –  –

В дополнение к анкетированию был прове- ку решение принималось после семинара, ден семинар и организован визит консуль- было проведено дополнительное анкетиротантов, оказавших помощь в выявлении вание. При помощи специалистов Медицинтекущих препятствий и возможностей для ского университета и Института кардиолооптимального лечения выбранных ЗПАЛ. гии была разработана анкета с вопросами, относящимися к стенокардии, и распростраВ мае 2014 г. в Астане прошел двухдневный нена среди врачей в городах Актобе и Алматы.

семинар. Первый день семинара, в кото- Всего было получено 14 заполненных анкет ром участвовали медработники, был посвя- (7 анкет заполнили ВОП, 6 – кардиологи щен анализу алгоритмов лечения, наличию и 1 – кардиохирург).

необходимых ресурсов для лечения и профилактики выбранных ЗПАЛ и определению На основе результатов анкетирования проблем и возможностей для укрепления и двухдневного семинара были описаны ПМСП. Список участников семинара пред- ключевые характеристики ЗПАЛ для страны ставлен в приложении 3. и сформулированы действенные рекомендации по разработке политики. Рекомендации Во второй день работы семинара в нем при- ориентированы на краткосрочный и долгоняли участие делегаты, представляющие срочный периоды для преодоления проблем системы здравоохранения и работающие и достижения прогресса в эффективном лев области политики здравоохранения. чении и профилактике определенных ЗПАЛ В фокусе обсуждения был анализ проблем на уровне амбулаторного звена в Казахстане.

и возможностей систем здравоохранения.

Участникам, разделенным на три групОграничения данного пы, было предложено проанализировать исследования детерминанты госпитализации в Казахстане.

В конце каждого заседания участникам предлагалось ранжировать предложения, Анализ региональных различий показывасделанные другими группами, для того что- ет, как варьируется доля госпитализированбы определить общие элементы, указанные ных больных по регионам, однако понимавсеми группами как наиболее важные. Спи- ние причин таких региональных различий сок участников представлен в приложении 4. потребует более глубокого и специального анализа частоты госпитализаций. Также Стенокардия изначально не была включена необходимо исследовать, каковы различия в перечень для анализа. Тем не менее МЗ между регионами в постановке больных было предложено включить это патологи- на учет, поскольку разница в числе госпитаческое состояние в связи с большим числом лизаций может на самом деле быть отражесвязанных с ним госпитализаций. Посколь- нием этих различий.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 4

–  –  –

Число больных взято из страновых отчетов по всем случаям, поставленным на учет в поликлинике.

a Число пациентов, выписанных из стационара.

b % госпитализированных больных = (число госпитализированных больных * 100) / число случаев.

c Численность населения Казахстана на 2014 г. составила около 17,5 млн человек (10).

–  –  –

по уровням лечения (амбулаторно или в стационаре) по следующим заболеваниям: инфекции мочевыделительной системы у детей, Стандартное отклонение показывает, насколько значения наблюдаемых респираторные инфекции и грипп у взрослых, респираторные инфекции величин отличаются от среднего значения всех наблюдаемых величин, и грипп у детей, пневмония у взрослых, и (не)стабильная стенокардия. то есть всей выборки.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 8

–  –  –

Разбивка данных по городской и сель- по сравнению с сельским, в то время как ской местности не дает выраженных раз- в остальных 6 областях уровень госпиталичий. В 8 областях уровень госпитали- лизации выше среди сельского населения зации выше среди городского населения (рис. 3).

Рисунок 3. Уровень госпитализации при инфекциях почек и мочевыводящих путей среди городского и сельского населения, в разбивке по областям, 2014 г.

–  –  –

3.2.2 Артериальная гипертензия Рисунок 4 показывает широкий разброс Разбивка по полу и по регионам показывает, в уровне госпитализации при артериальной что в 10 из 16 территорий основная часть пагипертензии по регионам. Самый высокий циентов, госпитализированных с артериальуровень госпитализации отмечен в Кызы- ной гипертензией, это женщины. Наибольлординской области (16,3%), за ней следу- шая разница в уровне госпитализации межют Алматинская область (10%) и Атырау- ду мужчинами и женщинами в 2014 г. была ская область (8,4%). Самый низкий уровень отмечена в Атырауской области и составляла госпитализации зарегистрирован в г. Ал- 7,1% и 9,5% соответственно.

маты (2,5%), Жамбылской, Южно-Казахстанской и Восточно-Казахстанской областях (во всех по 4%).

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 10 Рисунок 4. Уровень госпитализации при артериальной гипертензии среди мужчин и женщин, в разбивке по областям, 2014 г.

–  –  –

Существует явная прямая зависимость между чений по уровням госпитализации в сельской частотой случаев госпитализации, связанных и городской местности (22,9% и 8,8% соотс артериальной гипертензией, и проживанием ветственно). В нескольких областях, где больв сельских районах (рис. 5). В Кызылордин- шее число госпитализаций при артериальной ской области за 2014 г., например, отмечает- гипертензии приходится на городское насеся самый высокий уровень госпитализации ление (Атырауская, Павлодарская, Западнопри артериальной гипертензии (16,3%), кото- Казахстанская и Жамбылская области), разлирый характеризуется большим разбросом зна- чия не превысили 4,6%.

–  –  –

Рисунок 6. Уровень госпитализации при инфекционных заболеваниях (общее население), в разбивке по областям, 2014 г.

Рисунок 7 показывает, что большин- Следует отметить, что анализ данных вклюство случаев госпитализации, связанных чает в себя все инфекционные заболевас инфекционными заболеваниями, прихо- ния, в том числе и грипп. Следовательно, дится на городское население, причем самая взаимосвязь между проживанием населения большая разница отмечается в Мангистау- в городах и более высоким уровнем госпиской области (88,2% между числом госпи- тализации следует рассматривать с осторожтализированных случаев среди городского ностью.

и сельского населения).

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 12

–  –  –

3.2.4 Стенокардия В 2014 г. в 5 из 16 территорий уровень госпи- За исключением Атырауской области, остализации при стенокардии превысил 50% новная часть пациентов, госпитализированрис. 8). Самое большое число госпитали- ных в связи со стенокардией, – мужчины.

заций приходится на Кызылординскую об- В г. Астана 98,7% госпитализированных ласть (85,4%), далее идут Актюбинская об- в связи со стенокардией составили мужчиласть и г. Астана (77% и 75,2% соответствен- ны, в то время как в Павлодарской области но). Самый низкий уровень госпитализации данный показатель достиг только 21%.

отмечается в Павлодарской области (15,9%).

Рисунок 8. Уровень госпитализации при стенокардии среди взрослого населения (18 лет и старше), в разбивке по полу, 2014 г.

–  –  –

Соотношение числа госпитализаций при ская, Атырауская, Алматинская, Мангистастенокардии среди городского и сельского уская, Южно-Казахстанская, Акмолинская населения (рис. 9) показывает, что в шести области). Рисунки 8 и 9 показывают стаобластях более высокие значения наблюда- тистику среди взрослого населения лись среди сельского населения (Актюбин- (18 лет и старше).

–  –  –

данных, что выходит за рамки задач данного 3.2.5 Аспекты, которые следует исследования.

учитывать при анализе региональных различий в статистических данных

3.3 Краткая информация о ЗПАЛ Важно подчеркнуть, что без наличия дополнительной информации, помимо уровня госпитализации среди случаев, зарегистриро- Четыре вида заболеваний, поддающихся амванных на уровне ПМСП, можно вести речь булаторному лечению и обусловливающих только о том, что данные по областям отли- высокий уровень госпитализации в Казахчаются друг от друга. Невозможно сделать стане, могли бы быть предотвращены путем какие-либо выводы о различиях в подходах дальнейшего улучшения предоставления к лечению больных между стационарами услуг на амбулаторном уровне. На основе (например, недостаточное или чрезмерно описанной методологии были определены интенсивное лечение) и/или в постановке самые актуальные для Казахстана заболепациентов на учет, ведении медицинской вания, поддающиеся амбулаторному лечедокументации и кодировании диагнозов. нию. Это инфекции почек и мочевыводящих Для понимания региональных (областных) путей, артериальная гипертензия, грипп различий необходимо провести специальный и стенокардия.

анализ структуры заболеваемости и качества Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 14

–  –  –

В предыдущем разделе говорилось о том, Система финансирования здравоохранения что заболевания, поддающиеся амбулатор- Казахстана основана на отчислениях из обному лечению, приводят к высокому уров- щего государственного бюджета. В рамках ню госпитализации, но могут быть легко Концепции реформирования Единой нациопредотвращены на амбулаторном уровне. нальной системы здравоохранения предВ данном разделе анализируются возмож- усмотрено создание системы обязательного ности и препятствия для снижения высоко- медицинского страхования (ОМС) к 2017 г.

го уровня госпитализации в случае ЗПАЛ Закон об ОМС был принят парламентом с позиций предоставления медицинских Республики Казахстан в октябре 2015 г.

услуг, с упором на планирование услуг, ор- В Казахстане уже имеются многие предганизацию работы поставщиков, повыше- посылки для успешного реформирования ние эффективности и управление системой ОМС, такие как пакет государственных медицинского обслуживания, которые ока- гарантий (ПГГ), разделение между заказчизывают влияние на уровень госпитализации ками и поставщиками медицинских услуг в случае отдельных ЗПАЛ. и свободный выбор поставщика медицинских услуг.

В последние годы система здравоохранения Казахстана претерпела кардинальные В Казахстане 64,6% расходов на здравоперемены, которые выразились в децентра- охранение несет государственный сектор.

лизации механизмов финансирования и пре- Доля частного медицинского страхования доставления услуг, с перспективой предо- составляет всего 0,1% от общих расходов ставления большей автономии учреждениям на здравоохранение. В настоящее время прана областных и районных уровнях через об- вительство прилагает усилия по увеличеластные управления здравоохранения (ОУЗ). нию числа лиц, охваченных добровольным/ В связи с этим МЗ стало в большей мере вы- частным медицинским страхованием, и раполнять функции национального регулиру- ботодателей, предлагающих такое страхование для своих работников (2, 13). Несмотря ющего органа, в частности осуществляющего надзор за деятельностью больниц и меди- на то что укрепление ПМСП является клюцинских учреждений третичного уровня (2). чевым приоритетом для Казахстана (14), расходы стационаров составляют около 62% В последние годы Казахстаном поэтапно от государственного бюджета здравоохравнедрялась Единая национальная система нения, а расходы на ПМСП составляют 34% здравоохранения: с 2010 по 2012 год уси- от общих государственных расходов на здралия были направлены на модернизацию воохранение (15).

организаций здравоохранения вторичного и третичного уровней, а с 2014 по 2016 год – ПГГ включает медицинские услуги, на улучшение предоставления амбулатор- закрепленные в периодически обновляемых ных медицинских услуг. законодательных актах и финансируемые из государственного бюджета (2). СодерЗаболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 16

–  –  –

Критерии госпитализации изложены в КПиР, также способствуют частому обращению при этом соблюдение критериев является к узким специалистам, так как широко распредметом строгого контроля со стороны пространенные клинические состояния групп внутренних и внешних аудиторов (26).

(включая сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет) требуют обследования специалистами для «подтверждения диаПосещения пациентов на дому гноза». Кроме того, в системе диспансериПосещения пациентов на дому – это одна зации – наследии советской системы здравоиз обязательных функций врачей общей охранения – предусмотрено, что пациенты практики, которая занимает до 4 часов ра- с хроническими заболеваниями дважды бочего времени (20). Посещения на дому в год проходят полное медицинское обслевключают как острые, так и неострые слу- дование, включая осмотр специалистами чаи и призваны уменьшить потребность (Европейское региональное бюро ВОЗ, неов экстренной госпитализации. Общее число публикованные данные, 2015 г.).

посещений на дому увеличилось с 155 480 в 2005 г. до 158 758 в 2009 г. (на 2%) (2). Избыточное число стационаров с 671 больПо оценкам, сделанным в ходе семинара ничными койками на 100 000 населения в рамках данного исследования, около 50% (в 2013 г. в Европейском регионе ВОЗ в средпосещений взрослых пациентов на дому нем оно составляло 567 на 100 000) также и до 80% посещений детей не вызваны ре- создает спрос, спровоцированный предложением (27). Средняя продолжительность альной необходимостью в медицинской помощи на дому и, скорее всего, связаны пребывания в стационаре снизилась с 14,4 с привычкой населения к подобным услугам дней в 2000 г. до 11,3 дней в 2013 г., что выше (особенно актуально в случае детей с повы- среднего показателя в Европейском регионе ВОЗ, составляющего 8,64 дней (27).

шенной температурой тела). Телефонные консультации потенциально могут заменить необоснованные посещения на дому, одна- 4.2.4 Планирование выписки ко горячие линии не всегда имеются, и даже когда они функционируют, пациенты ими Несмотря на то что в соответствии с дейне пользуются. ствующими правилами в рамках ПГГ для госпитализации требуется направление от ВОП (что служит хорошим предраспоЗависимость лагающим фактором для интеграции перот специализированной помощи вичного уровня медико-санитарной помощи и госпитализаций со вторичным звеном), дальнейшее врачебВрачи общей практики, работающие в го- ное наблюдение больного после госпитародской местности, часто направляют боль- лизации по-прежнему является проблемой.

ных на консультацию к узким специалистам, Выписной эпикриз, как правило, выдается что является результатом наследия поликли- на руки пациентам, после чего они должник (с большим числом узких специалистов ны передать этот документ своим ВОП.

в одном учреждении) (3). В 2011 г. исследо- На практике именно на этом этапе преобвание показало, что большое число направ- ладающая часть пациентов «выпадает»

лений к специалистам отмечается среди го- из дальнейшего врачебного наблюдения. Неродских ВОП и еще выше среди терапевтов давнее исследование, проведенное в МангиКлинические руководства и протоколы стауской области, показало, что получение Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 20

–  –  –

антибиотики без назначения врача. Ситуация пейское региональное бюро ВОЗ, неопублиусугубляется низкой медицинской инфор- кованные данные, 2015 г.). Несмотря на знамированностью населения об антибиотиках чимость удовлетворенности пациента для и их безрецептурным отпуском в аптеках. оплаты медицинских услуг, данные обслеЭто приводит к злоупотреблению антибио- дования удовлетворенности пациента не истиками в случае вирусных инфекций, таких пользуются для целей стратегического плакак грипп, или использованию неправиль- нирования (Европейское региональное бюро ной группы антибиотиков в случае инфек- ВОЗ, неопубликованные данные, 2015 г.).

ции мочевыводящих путей, что приводит к обострению заболевания и госпитализации. Губернаторы (акимы) проводят регулярПо данным того же источника, 36% населе- ные встречи с жителями, чтобы обсудить ния не получает от фармацевтов правильной волнующие их темы, такие как социальинформации о побочных эффектах (29). ные услуги и здравоохранение. На встречах часто рассматриваются жалобы населения на медицинских работников, и, как правиВовлечение пациентов ло, на этом основании принимаются дисциНациональный центр проблем формиро- плинарные меры. Во время оценочной мисвания здорового образа жизни, который сии ВОЗ медицинские работники отмечали, осуществляет свою деятельность с 2014 г., что такие меры зачастую ведут к демотиванесет ответственность за санитарное про- ции медицинского персонала (Европейское свещение населения и пропаганду здорового региональное бюро ВОЗ, неопубликованные образа жизни. Центр имеет филиалы во всех данные, 2015 г.).

областях, и они отвечают за распространение материалов по вопросам укрепления здороОрганизация поставщиков вья и профилактики заболеваний. Эти материалы распространяются среди населения в ходе различных кампаний по укреплению 4.3.1 Организация ПМСП здоровья, проводимых на уровне ПМСП.

В 2014 г. амбулаторные услуги предоставУдовлетворенность пациентов услугами лялись в общей сложности 434 учреждемедицинских учреждений первичного ниями ПМСП, в том числе 228 городскими и вторичного уровней оценивается ежемесяч- и 206 сельскими. Предоставление ПМСП но, для этого проводится опрос при выходе в сельских и городских регионах существениз учреждения. Национальный центр про- но различается. В городах имеется 153 гоблем формирования здорового образа жиз- родские поликлиники со средней численнони, после согласования с МЗ, разработал ан- стью обслуживаемого населения от 30 000 кеты по оценке степени удовлетворенности до 100 000 человек, 32 центра ПМСП и 7 пациентов для использования ОУЗ по всей амбулаторных клиник с обслуживаемым настране. Медицинские учреждения собира- селением от 2000 до 10 000 человек, 36 отдеют данные и передают их в ОУЗ для анали- лений ПМСП при стационарах и клинических за.

Руководители внимательно отслеживают диагностических центрах (21). Городские амрезультаты оценки удовлетворенности паци- булаторные учреждения предоставляют комента, так как оплата труда частично привя- плексную первичную и вторичную амбулазана к степени удовлетворенности пациента. торную медико-санитарную помощь по 10–20 В случае наличия жалоб размер вознаграж- медицинским специальностям, а также диадения и премиальных уменьшается (Евро- гностические и лабораторные услуги.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 22

–  –  –

рапевтов, чем среди семейных врачей, что, фективности на страновом и региональном уровнях (2, 13). Собранная информация исвозможно, объясняется различиями в их компетенции. Опрос также выявил, что по вы- пользуется для мониторинга и отслеживабранному перечню 16 заболеваний семейные ния тенденций в секторе здравоохранения, врачи более эффективно предоставляли меди- а также для возмещения расходов на услуги ко-санитарную помощь, чем терапевты (13). здравоохранения и повышения их качества.

В сельских и отдаленных регионах ПМСП Внедрена и функционирует электронная сипредоставляется фельдшерами, которые стема, которая позволяет ВОП направлять прошли подготовку по сестринскому делу, пациентов на консультацию к специалиакушерству, первичной диагностике и име- стам, на диагностические процедуры и гоют право выписывать лекарственные препа- спитализацию. После регистрации ВОП и раты. Клинические обязанности фельдше- автоматического присвоения направлению ров варьируют между обязанностями ВОП уникального кода прохождение пациентов и медсестры, а в сельских регионах они по этапам оказания помощи можно отслеявляются единственными поставщиками живать в режиме реального времени. Врачи услуг ПМСП. Фельдшеры подотчетны вра- и пациенты могут отслеживать график плачу, который находится в ближайшем учреж- новой госпитализации и сроки ожидания в дении ПМСП (2). режиме реального времени, однако вопросы конфиденциальности и защиты данных паВрачи обязаны повышать квалификацию циента требуют особого внимания (2). Внекаждые пять лет. При разработке программ дренная система не предусматривает перенепрерывного медицинского образования дачу выписного эпикриза пациента врачам очень важно обеспечить соответствие квали- общей практики. МЗ планирует внедрить фикации и знаний врачей требованиям эпи- электронные карточки здоровья граждан, кодемиологической ситуации в стране. Над- торые будут содержать медицинские записи, бавка к основной заработной плате служит доступные для всех поставщиков медицинстимулом для получения более высокой ква- ских услуг (2).

лификационной категории.

4.4 Улучшение показателей 4.3.5 Использование технологий работы и повышение качества В Национальной стратегической программе по развитию здравоохранения «Саламатты 4.4.1 Механизм платы поставщикам Казахстан 2011–2015 гг.» делается упор на медицинских услуг развитие технологий, в том числе на лечение с использованием высоких технологий (21). За последнее десятилетие механизм платы В связи с этим учреждения ПМСП наряду за предоставляемые медицинские услуги с поставщиками услуг на вторичном и тре- на уровне ПМСП претерпел значительные тичном уровнях были оснащены целым спек- изменения с переходом от постатейного тром базовых и передовых технологий (21). бюджета к комбинированному двухкомпонентному подушевому финансированию.

Национальные и региональные информаци- Компоненты подушевого финансироваонные системы здравоохранения отвечают ния включают оплату консультаций ВОП за сбор и анализ данных по показателям эф- и специализированных амбулаторных усЗаболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 24

–  –  –

медицинской помощи и служат основанием ность за систему обеспечения качества в отдля утверждения основной оплаты труда делении несут главный врач и главная медподушевого норматива и оплаты по проле- сестра. С учетом выявленных пробелов и поченному случаю) и финансового стимули- требностей следует отметить, что командам рования поставщиков, основанного на ряде внутреннего аудита необходимо разработать национальных индикаторов. ежегодные планы по повышению качества.

Внутренний аудит и контроль качества осу- Тренинги по внутреннему аудиту и контроществляются в учреждениях ПМСП и ста- лю качества были организованы и проведеционарах. В каждом медицинском учреж- ны силами МЗ при внедрении данных медении отделом внутреннего аудита заведует ханизмов. Однако повторного инструктажа один из заместителей руководителя. Соглас- и переподготовки не проводилось. Как но Приказу МЗ № 923 от 2011 г. штат ме- следствие, подавляющая часть персонала, дицинских учреждений пополнился долж- ответственного за обеспечение и повышение ностью специалиста по контролю качества качества, остается необученной. По мнению (или врача-эксперта в контексте Казахстана) руководства и специалистов внутреннего

– 1 штатная единица на 200–400 койко-мест/ аудита, необходимо провести дополнительмесяц в стационаре и 1 штатная единица на ные тренинги по вопросам контроля качеприписанного населения в учрежде- ства для групп, занимающихся внутренним нии ПМСП. В соответствии с данными нор- аудитом, и главных врачей медицинских мативами в каждом из посещенных меди- учреждений с акцентом на анализ проблем, цинских учреждений было от 1 до 3 специа- имеющих отношение к качеству, и разработлистов по контролю качества. В небольших ку планов по повышению качества.

учреждениях нет отдельных штатных единиц для осуществления внутреннего ауди- По утверждению некоторых аудиторов, та и повышения качества. В таких случаях их рекомендации не всегда влияют на проданные функции выполняет руководитель цесс принятия решений по повышению группы ВОП или обученный главный врач. качества и не учитываются в процессе принятия решений.

Согласно установленным требованиям внутренний аудит необходимо проводить еже- 4.4.3 Процесс повышения качества месячно. Результаты аудита, включая рекомендации, докладываются и обсуждаются Процесс внутреннего аудита и контроля на Совете по контролю качества, где при- качества в Казахстане представляет собой нимаются решения по конкретным вопро- совокупность нескольких процедур, куда сам. Совет по контролю качества создается входят анализ жалоб пациентов, изучение в каждом медицинском учреждении и со- медицинских карт пациентов на соответстоит из руководителей, заместителей ру- ствие индикаторам качества и расследоководителя (отвечающих за качество меди- вание критических случаев, таких как мацинских услуг), аудиторов и ведущих меди- теринская, детская или иная смертность, цинских специалистов, составляя в общей недобросовестное выполнение обязанносложности до 7 человек. Помимо этого, стей поставщиком медицинской помощи в каждом отделении имеется собственный и т. п. Удовлетворенность пациента, тренинмеханизм контроля качества, аналогичный ги по вопросам повышения качества и оценсистеме внутреннего аудита. Ответствен- ка мнения медицинских работников отноЗаболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 26

–  –  –

получения услуг касательно, в частности, Во время проведения оценочной миссии доступности, предоставленной информа- (Европейское региональное бюро ВОЗ, ции, качества помощи и соблюдения ме- неопубликованные данные, 2015 г.) оформдицинской и врачебной этики. Результа- ленных протоколов и контрольного перечня ты опросов анализируются эпизодически для проведения надзорных или последуюна уровне медицинского учреждения, но за- щих обсуждений в наличии не оказалось.

полненные вопросники передаются на уро- Опрошенные поставщики медицинских усвень ОУЗ для дальнейшего анализа. луг не были знакомы с данным механизмом, так как он был прописан только в обязанноВо время последней миссии в марте 2015 г., стях специалистов по вопросам обеспечеосновной целью которой была оценка ме- ния качества (врачей-экспертов) и руковоханизмов повышения качества в Мангиста- дителей медицинских учреждений.

уской области Казахстана (Европейское региональное бюро ВОЗ, неопубликованные 4.4.5 Индикаторы качества данные, 2015 г.), выяснилось, что существующие на уровне медицинского учрежде- На уровне МЗ был разработан перечень ния механизмы повышения качества были из 100 индикаторов качества. Это так назыв большей степени ориентированы на опла- ваемое меню индикаторов, из которых медиту медицинских услуг и финансовые стиму- цинские учреждения выбирают около 10 для лы, чем на определение первопричин и вы- отслеживания при проведении внутреннего явление теоретически устранимых система- аудита. Индикаторы качества включают, тических проблем в предоставлении услуг. помимо прочего, необоснованные направления к специалистам, среднюю продолжительность пребывания в стационаре, неоПрактика поддерживающего боснованную госпитализацию, смертность стиля руководства и управления и жалобы (Европейское региональное бюро Практика поддерживающего стиля руковод- ВОЗ, неопубликованные данные, 2015 г.).

ства и управления описывается в разработанном МЗ положении о повышении каче- Результаты внутреннего аудита направства. Это особенно важно после проведения ляются в Комитет контроля качества МЗ внутреннего аудита, включая обсуждение на рассмотрение и утверждение. Комитет с поставщиками медицинских услуг эпизо- контроля качества, в свою очередь, передает дов несоблюдения клинических протоколов результаты в Комитет оплаты медицинских и руководств. Согласно данному положе- услуг, который возмещает расходы мединию, стиль поддерживающего управления цинских учреждений, исходя из основного предусматривает аудит медицинских карт, механизма оплаты поставщика (подушевой соблюдение поставщиками клинических норматив, глобальный бюджет или оплата протоколов и руководств, контрольные по- по пролеченному случаю).

сещения учреждений за последние шесть месяцев, отчеты поставщиков о прохожде- В одном из посещенных стационаров нии плановой начальной подготовки и обу- при проведении внутреннего аудита отчения на рабочем месте, результаты обсле- слеживаются 10 индикаторов. Кроме того, дований уровня удовлетворенности меди- в данном учреждении отслеживают еще ряд цинских работников и пациентов, режимы подробных промежуточных индикаторов лечения и/или консультаций. с целью лучшего понимания результатов, Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 28

–  –  –

и нехватка ВОП в сельской местности. Неу- По оценкам, при инфекции почек и мочевыдовлетворенная потребность в медицинском водящих путей 50% пациентов вне стадии обслуживании ведет к ухудшению ситуа- обострения не соблюдают режим лечения.

ции с ЗПАЛ и, как следствие, к росту числа Около 40–50% пациентов с гриппом прогоспитализаций. должают ходить на работу (учебу) и не принимают рекомендованных медикаментов, И, наконец, в Казахстане нуждаются в улуч- 25% – сами себе назначают антибиотики.

шении стратегические и функциональные По мнению большинства опрошенных мевозможности ПМСП. дицинских работников, около 53–54% пациентов с артериальной гипертензией не соблюдают рекомендации по лечению, но этот 4.5.2 Модель предоставления показатель был оспорен другими сотруднимедико-санитарной помощи ками, указавшими меньшее число.

Опрошенные в рамках данного исследования работники здравоохранения указали на Вовлечение пациентов организовано в форто, что клинические протоколы и руковод- ме школ и клубов для пациентов с опредества нуждаются в доработке в части опреде- ленными видами заболеваний, но, по оценляющих рекомендаций и алгоритмов лече- ке опрошенных медицинских работников, ния, которые служат основой для принятия их посещает около 50% от общего числа клинических решений на ежедневной осно- пациентов. Общую информацию по забове. ВОП могут поставить диагноз по всем леваниям, вопросам укрепления здоровья вышеуказанным ЗПАЛ без поддержки со и профилактике пациенты получают стороны специалистов узкого профиля. Не- в Национальном центре проблем формисмотря на действующие нормативы и нали- рования здорового образа жизни. Со слов чие КПиР, согласно которым основную роль опрошенных в рамках данного исследоваиграют ВОП, модель оказания медицинской ния работников здравоохранения, пациенпомощи в большой степени зависит от об- там предоставляется достаточный объем служивания специалистами и устаревшей информации о гриппе, тогда как информасистемы диспансеризации. Направление па- ция о заболеваниях почек и инфекциях моциентов к специалистам для подтверждения чевыводящих путей нуждается в доработке.

диагноза является частой практикой. Более Что касается артериальной гипертензии, того, бремя посещений пациентов на дому то охват целевого населения мероприятиями без особых на то показаний является суще- по укреплению здоровья и консультированиственным препятствием к предоставлению ем по вопросам изменения поведения остаболее интегрированного и комплексного ме- ется крайне низким.

дицинского обслуживания.

4.5.3 Организация работы Одной из ключевых проблем является непоставщиков медицинских услуг соблюдение пациентами режима лечения.

По мнению опрошенных в рамках данного Для получения консультации от специалиисследования работников здравоохранения, стов и обслуживания на уровне стационара это вызвано как отсутствием доверия к ВОП, необходимо направление от ВОП, но больтак и недостаточным санитарным просве- ные могут попасть к специалисту напрямую щением пациентов относительно процес- (самообращение) после оплаты полной стоиса лечения (в аптеках и на уровне ПМСП). мости услуг. Согласно мнению опрошенных Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 30 в рамках данного исследования медицинских стую ассоциируется с длинными очередяработников, без направления в стационары ми в медучреждении, что влияет на степень обращаются примерно 1–3% пациентов с удовлетворенности пациентов. Более того, указанными ЗПАЛ. при инфекционных заболеваниях, таких как грипп, ожидание в очереди может стать приЧисло направлений к специалистам чиной распространения инфекции.

от семейных врачей ниже, чем от терапевтов.

В сложившихся условиях нехватки ВОП 4.5.4 Улучшение показателей работы и достаточного числа медицинских сестер и качества у последних появляется возможность принять на себя более активную роль в предо- В Казахстане механизмы повышения ставлении обслуживания. качества на уровне медучреждений в большей степени ориентированы на оплату меПредоставление доступа врачам общей прак- дицинских услуг и финансовые стимулы, тики к медицинским картам выписанных чем на понимание первопричин и выявление пациентов может потенциально улучшить теоретически устранимых систематических координацию медицинской помощи и веде- проблем в предоставлении услуг. Более того, ние пациентов на уровне ПМСП, обеспечи- индикаторы качества и показатели эффеквая беспрепятственный переход от стацио- тивности скорее направлены на «контроль»

нарного лечения обратно к амбулаторному. (поиск виновных и санкции), чем на поддержку и мотивацию поставщиков. СледоСохраняется проблема незапланированных вательно, изменение формата обоих видов посещений на уровне ПМСП, что ведет индикаторов может помочь отрегулирок снижению качества и сокращению про- вать реальную эффективность поставщиков должительности приема. Время ожидания медицинских услуг и финансовые стимулы.

в среднем непродолжительное, но оно зачаЗаболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 31 го контакта, координации разных уровней

5. Рекомендации медицинского обслуживания и ведения больпо вопросам политики ных с ЗПАЛ. Такие обязанности ВОП будут способствовать обеспечению непрерывности и качества медицинской помощи на разВ данном разделе представлен обзор основ- ных уровнях и повышению доверия к ПМСП ных стратегий, необходимых для улучше- со стороны пациентов.

ния профилактики, диагностики и лечения указанных ЗПАЛ. Рекомендации, предусма- ВОП и медучреждения Казахстана перегрутривающие конкретные меры в отношении жены посещениями на дому, высоким чисполитики, дополняются ориентировочными лом незапланированных посещений и отсутсроками (кратко-, средне- или долгосрочные) ствием должной сортировки пациентов. Плаи предложениями соответствующих заинте- нирование посещений пациентов является ресованных сторон, которые задействованы необходимым условием для своевременного в разработке и реализации политики. и непрерывного оказания помощи хроническим больным. ВОП не всегда могут обеспечить соответствующее наблюдение после

5.1 Оптимизация модели выписки больного из стационара, в том чиспредоставления услуг на уровне ле по причине ограниченности во времени.

ПМСП Это нарушает непрерывность лечения и создает условия для повторной госпитализации.

Пациенты в Казахстане имеет право свобод- Работники здравоохранения, опрошенные ного выбора ВОП в рамках территориально- в рамках данного исследования, указали, что го участка, к которому они прикреплены, где в 50% случаев посещения на дому не осноВОП выполняет диспетчерскую функцию ваны на тяжести состояния или необходимов системе оказания помощи. Стационарное сти. Повышение доступности телемедицины лечение предоставляется бесплатно в слу- и консультаций по телефону может помочь чае, если пациент был направлен на лечение решить проблему высокой потребности поставщиком ПМСП. Однако альтернатив- в необоснованных посещениях на дому.

ным вариантом остается самостоятельное обращение в стационар при полной оплате В условиях нехватки ВОП потенциал стоимости услуг. Несмотря на то что за по- сестринского персонала ПМСП не испольследние годы в Казахстане были предпри- зуется в полной мере. Расширение круга няты важные шаги по сокращению числа обязанностей медсестер ПМСП и социальнеобоснованных и дорогостоящих госпи- ных работников в обслуживании хроничетализаций, необходимо продолжать работу ских пациентов поможет снизить нагрузку по усилению роли ВОП как звена перво- на врачей (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендации по оптимизации модели предоставления услуг на уровне ПМСП

–  –  –

1. Усиление роли ВОП в оказании первичной медицинской помощи Краткосрочная Министерство здравоохранения при всех заболеваниях, не требующих срочного вмешательства, и социального развития в том числе ЗПАЛ Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 32 Таблица 2. Рекомендации по оптимизации модели предоставления услуг на уровне ПМСП (продолжение)

–  –  –

2. Усиление роли ВОП в качестве координаторов лечебного процесса Краткосрочная Ассоциация ВОП, для пациентов с хроническими заболеваниями, в том числе ЗПАЛ, Министерство здравоохранения путем, например, расширения полномочий ВОП в заполнении и социального развития и использовании данных регистров хронически больных

3. Выделение специального времени для незапланированных Среднесрочная Министерство здравоохранения посещений на уровне ПМСП; все остальные посещения должны и социального развития заранее планироваться по телефонному звонку медсестрой приемного отделения, которая оценивает тяжесть состояния и необходимость в посещении врача

4. Ограничение посещений на дому до тяжелобольных и пациентов Среднесрочная Министерство здравоохранения с ограниченными возможностями передвижения. Сюда входит и социального развития изменение законодательства об обязательных посещениях на дому.

–  –  –

5.2 Продвижение использования и руководства к международным стандарклинических протоколов там. Настоятельно рекомендуется продоли руководств жать действовать в этом направлении и интегрировать КПиР и стандарты в единую КПиР обеспечивают предоставление паци- информационную систему здравоохранения.

ентам соответствующих схем лечения. Они Четкое наглядное представление ключевых должны быть простыми, понятными, науч- рекомендаций по каждому КПиР и других но обоснованными и при этом исчерпываю- инструментов поддержки принятия решений щими. Казахстан активно работает над тем, пойдет на пользу поставщикам услуг ПМСП чтобы приблизить клинические протоколы (табл. 3).

Таблица 3. Рекомендации по продвижению использования клинических протоколов и руководств

–  –  –

5.3 Регулирование стимулов уровнем предотвратимых госпитализаций для улучшения ведения (инфекции почек и мочевыводящих путей, заболеваний в амбулаторных сахарный диабет 2-го типа и астма) не учиусловиях тываются в качестве показателей эффективности ПМСП. Расширение перечня показатеВ Казахстане показатели эффективности лей эффективности и постоянный контроль лечения сердечно-сосудистых заболеваний могут стать важным шагом в решении просвязаны с финансовыми стимулами на уров- блемы ЗПАЛ в Казахстане (табл. 4).

не ПМСП. При этом другие ЗПАЛ с высоким Таблица 4. Рекомендации по регулированию стимулов для улучшения ведения заболеваний в амбулаторных условиях

–  –  –

11. Ограничить безрецептурный отпуск антибиотиков путем принятия Краткосрочная Министерство здравоохранения общенациональных правил продажи антибиотиков и социального развития Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 34 Таблица 5. Рекомендации по усилению стратегии рационального использования антибиотиков и решению проблемы самолечения (продолжение)

–  –  –

12. Провести национальную кампанию по вопросам рационального Долгосрочная Министерство здравоохранения использования антибиотиков и обучению населения принципам и социального развития правильного использования антибиотиков (соблюдения режима лечения)

13. Доработать стандарты предоставления информации в аптеках с Долгосрочная Министерство здравоохранения целью повышения степени приверженности лечению, понимания и социального развития схемы приема лекарственного средства, уменьшения побочных эффектов и обеспечения рационального использования антибиотиков

–  –  –

14. Повысить степень вовлеченности пациентов путем предоставления Долгосрочная Министерство здравоохранения достоверной и доступной информации, санитарного просвещения, и социального развития поддержки по принципу «от равного к равному», обмена механизмами принятия решений

–  –  –

16. Оказать поддержку в развитии и расширении действий по Долгосрочная Министерство здравоохранения повышению медицинской грамотности населения с использованием и социального развития приемлемой в плане изложения и культуры информации о здоровье на местном уровне

17. Расширить распространение и освоение практики научно Среднесрочная Министерство здравоохранения обоснованной самопомощи среди пациентов с хроническими и социального развития заболеваниями (артериальная гипертензия, стенокардия, диабет и т. п.)

–  –  –

Список литературы8

1. noncommunicable diseases country profiles. Kazakhstan. Geneva: WHo; 2014 (http://www.

who.int/nmh/countries/kaz_en.pdf?ua=1).

2. Кацага A., Кульжанов m., Karanikolos m, rechel b. Казахстан: обзор системы здравоохранения. Системы здравоохранения: время перемен, т. 14, № 7. Копенгаген:

Европейское региональное бюро ВОЗ, от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения; 2012 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0004/181579/e96451-rus.pdf?ua=1).

3. Almagambetova n. Kazakhstan’s primary health care: where do the reforms lead us? Washington (DC): irex; 2011.

4. rechel b, richardson e, mcKee m. trends in health systems in the former soviet countries.

Copenhagen: WHo regional office for europe (acting as the host organization for, and secretariat of, the european observatory on Health systems and Policies; 2014 (http://www.euro.

who.int/en/publications/abstracts/trends-in-health-systems-in-the-former-soviet-countries).

5. bardsley m, blunt i, Davies s, Dixon J. is secondary preventive care improving? observational study of 10-year trends in emergency admissions for conditions amenable to ambulatory care.

bmJ open. 2013;3.

6. sundmacher l, Fischbach D, schuettig W, naumann C, Augustin u, Faisst C. Which hospitalisations are ambulatory care-sensitive, to what degree, and how could the rates be reduced?

results of a group consensus study in Germany. Health Policy. 2015.

7. muenchberger H, Kendall e. Determinants of avoidable hospitalization in chronic disease:

development of predictor matrix. meadowbrook: Griffith university; 2008.

8. Ambulatory care sensitive conditions in the republic of moldova. Copenhagen: WHo regional office for europe; 2015 (http://www.euro.who.int/en/countries/republic-of-moldova/publications2/ambulatory-care-sensitive-conditions-in-the-republic-of-moldova-2015).

9. Ambulatory care sensitive conditions in latvia. Copenhagen: WHo regional office for europe; 2015 (http://www.euro.who.int/en/countries/latvia/publications/ambulatory-care-sensitive-conditions-in-latvia).

10. socioeconomic development of the republic of Kazakhstan. Astana: ministry of national economy of the republic of Kazakhstan Committee on statistics; 2015 (http://stat.gov.kz/getimg?id=estAt101092).

11. Directory of ambulatory emergency care for adults, second edition. london: national Health service institute for innovation and improvement; 2010.

12. Foxman b. epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs.

Dis mon. 2003; 49:53–70.

Список литературы составлен в сентябре 2015 г.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 36

13. evaluation of the organization and provision of primary care in Kazakhstan: a survey-based project in the regions of Almaty and zhambyl. Copenhagen: WHo regional office for europe;

2011 (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/137058/e94900.pdf?ua=1).

14. Казахстан 2050. Астана: Правительство Республики Казахстан; 2014 (http://strategy2050.

kz/ru).

15. Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулык» на 2016–2020 годы. Астана: Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан; 2015.

16. Постановление Правительства № 2136 от 15.12.2009 «Об утверждении перечня гарантированного объема бесплатной медицинской помощи». Астана: Правительство Республики Казахстан; 2009.

17. Постановление Правительства № 461. Астана: Правительство Республики Казахстан;

2009.

18. Kulzhanov m, lai t, yegeubayeva s, tanirbergenov s, yermakhanova G. Health system and population health in Kazakhstan: short overview. Astana: republican Centre for Healthcare Development; 2013.

19. balabanova D, roberts b, richardson e, Haerpfer C, mcKee m. Healthcare reform in the former soviet union: beyond the transition. Health serv res; 2012, 47(2):840–64.

20. Постановление Правительства № 253 от 20.03.2014 «Об утверждении стандартов государственных услуг в области здравоохранения». Астана: Правительство Республики Казахстан; 2014.

21. Республиканский центр развития здравоохранения при Министерстве здравоохранения (РЦРЗ). Проект концепции о модернизации системы первичного медико-санитарного обслуживания в Республике Казахстан до 2030. Астана: Министерство здравоохранения Республики Казахстан; 2015.

22. Постановление Правительства № 114 от 19.02.2014 «Об утверждении государственного норматива сети организаций здравоохранения Республики Казахстан». Астана:

Правительство Республики Казахстан; 2014.

23. Akanov A. Financing, access, quality and outcomes in primary health care: the case of the republic of Kazakhstan. Pittsburgh: university of Pittsburgh; 2003.

24. syzdykova A, yegeubayeva s, Koykov s, Kalieva m, berezin s, turumbetova t. modern approaches to decision-making in health workforce provision. Journal of Health Development.

2013; no. 1–2:20–8 (http://group-global.org/sites/default/files/publications/2e.pdf).

25. Постановление Правительства № 461 от 13 апреля 2012 г. «О распределении средств на реализацию межсекторального и межведомственного взаимодействия по вопросам охраны здоровья граждан на 2012 год». Астана: Правительство Республики Казахстан;

2012.

26. Приказ Министерства здравоохранения № 97 от 17.02.2014 «Об утверждении Правил оплаты за оказанные медицинские услуги в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи». Астана: Министерство здравоохранения Республики Казахстан;

2014.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 37

27. Европейская база данных «Здоровье для всех» [онлайновая база данных]. Копенгаген:

Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/ru/data-and-evidence/databases/european-health-for-all-database-hfa-db).

28. Analgesics in Kazakhstan. euromonitor international; 2015 (http://www.euromonitor.com/ analgesics-in-kazakhstan/report).

29. mannheimer A. Kashagan today. every second Kazakhstani relies on self-treatment: ministry of Health. 28 July 2014 (http://kashagan.today/?p=2979).

30. Постановление Правительства № 1529 от 31.12.2013 «Об утверждении правил возмещения затрат организациям здравоохранения за счет бюджетных средств». Астана:

Правительство Республики Казахстан; 2013.

31. Эпиднадзор за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе. Годовой отчет, 2014 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 ( http://www.euro.who.int/ru/health-topics/disease-prevention/antimicrobial-resistance/publications/2015/central-asian-and-eastern-european-surveillance-of-antimicrobial-resistance.-annual-report-2014).

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 38 Приложение 1. Обзор аналитической базы исследования по ЗПАЛ Аналитическая база исследований по ЗПАЛ опирается на имеющиеся данные научной литературы и направлена на определение тех элементов системы здравоохранения, которые способствовали бы совершенствованию модели предоставления медицинских услуг с учетом проблем в диагностике и лечении ЗПАЛ. Аналитическая база задумана в качестве инструмента для оценки возможностей и проблем в обеспечении нужными услугами в нужном месте для пациентов с заболеваниями, которые поддаются лечению в амбулаторных условиях.

Согласно результатам обзора литературных источников, на госпитализацию пациентов с ЗПАЛ оказывают влияние четыре элемента системы здравоохранения. Этими элементами с позиций предоставления медицинских услуг являются: руководство и управление предоставлением услуг, модель оказания медико-санитарной помощи, организация поставщиков медицинских услуг и улучшение показателей работы.

Управление предоставлением услуг предполагает контроль процесса обслуживания – достижение желаемых результатов, обеспечение бесперебойной работы всех отделений в медицинском учреждении, правильное распределение сотрудников по должностям, обеспечение понимания сотрудниками ожидаемых от них результатов, эффективное использование ресурсов и совместную работу со всеми партнерами по производству услуг над достижением общей цели. Задачи управления включают тщательное планирование и выделение ресурсов (сюда входят все виды ресурсов: кадровый потенциал, финансирование, расходные материалы и технологии) для целенаправленного медицинского обслуживания, будь то областная больница третичного уровня, дом здоровья или поликлиника в сельской местности.

Второй элемент системы предоставления услуг, требующий внимания, – модель оказания помощи – относится в большей степени к тому, какие предоставляются услуги и как воспринимается предоставление услуг физическим лицом. При формировании протоколов для клинической и социальной помощи предоставляется информация по потокам пациентов и поясняются направления по всему континууму предоставления услуг; создается более скоординированная/интегрированная помощь, при которой во главу угла ставится человек, а не то или иное заболевание.

Организация поставщиков соотносится со структурой и схемой технической составляющей системы – кто и где предоставляет услуги, – с акцентом на виды поставщиков в секторе здравоохранения, сферу их практики и то, как они коллективно выполняют свои профессиональные обязанности в государственном и частном секторах. Организация поставщиков служит определяющим фактором для претворения в жизнь модели оказания помощи и, следовательно, повышения своевременности и правильности услуг, что позволяет получить оптимальные результаты лечения и положительный опыт пациента. Для полного удовлетворения потребностей пациента в медицинской помощи может понадобиться немалое число поставщиков медицинских услуг на различных уровнях предоставления помощи, таЗаболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 39 ких как первичный, вторичный и третичный, и для выполнения различных функций: консультирования и диагностики, разработки плана лечения, психологической помощи или реабилитации. Для оптимизации этого процесса можно воспользоваться организационными стратегиями, такими как создание многопрофильных бригад и групповой врачебной практики на уровне ПМСП, или расширить профиль поставщиков и согласовать обязанности по совместному оказанию помощи. Вне зависимости от методов планирования потоков услуг эти действия имеют общую цель, которая заключается в стимулировании разнообразия профессиональных компетенций, что тесно связано со способностью системы реагировать на потребности населения в медицинском обслуживании с возрастающей степенью сложности.

Под механизмами непрерывного улучшения показателей работы подразумеваются действия, направленные на обеспечение предоставления услуг, создание системы самообучения посредством стандартизированных моделей оказания помощи, регулярный мониторинг предоставления услуг, а также возможности и ресурсы (навыки, время, полномочия) для их оптимизации. Создание системы самообучения помогает внедрить принципы коллегиальности и автономии, которые стимулируются чувством ответственности, обязательствами перед коллективом и общим настроем на позитивные преобразования. Добиться этого можно, например, посредством стандартизации требований к подготовке и переподготовке медицинских кадров, а также внедрением схем (пере)аккредитации и сертификации специалистов здравоохранения с предоставлением систематических стимулов поставщикам за соблюдение определенных стандартов качества и совершенствование практики.

Основные положения методики Стандартные этапы в проведении исследования заболеваний, поддающихся амбулаторному лечению, включают:

1. Изучение документальных данных с целью получения информации об индикаторах аналитической основы и определения ключевых заинтересованных сторон в каждой стране для проведения онлайн-встреч или опроса участников.

2. Анализ данных по объему госпитализаций с целью выбора наиболее актуальных ЗПАЛ (важнейших 10) для каждой страны.

3. Проведение онлайн-встреч или опроса с целью ознакомления заинтересованных сторон с данным исследованием, а также обращение к ним с просьбой выбрать ограниченное число (2–4) ЗПАЛ для каждой страны.

4. Проведение встречи с местными заинтересованными сторонами в стране в форме семинара с целью определения проблем и возможностей для усиления ПМСП в привязке к отобранным ЗПАЛ. Возможно проведение повторных интервью с заинтересованными сторонами в случае, если во время встречи в форме семинара не было получено достаточного объема информации.

5. В зависимости от наличия данных: расчет потенциальной экономии по отобранным ЗПАЛ.

6. Извлечение соответствующих уроков и формирование рекомендаций для каждой выбранной страны.

7. Предоставление отчетов по странам, включая интерпретацию результатов и действенные рекомендации в отношении политики для соответствующей страны.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 40 Приложение 2. Опрос поставщиков по ЗПАЛ в Казахстане Общая информация

Опрос выполнил(а):

ФИО / звание (проф., д-р, г-н, г-жа и т. п.) Функциональные обязанности / должность Организация/Управление

–  –  –

ЗПАЛ в Казахстане В таблице приведены отобранные ЗПАЛ, используемые в международной литературе.

По каждому ЗПАЛ указана степень распространенности и уровень госпитализации в Республике Казахстан.

Распространенность и уровень госпитализации при ЗПАЛ, 2013а

–  –  –

Врачи были опрошены в 2014 г. с использованием данных по госпитализации за 2013 г. (табл. 1). При сравнении данных за 2013 и 2014 гг. существенной а разницы обнаружено не было.

Вопрос 1. Следует ли внести в таблицу дополнительные ЗПАЛ, наиболее значимые для Республики Казахстан?

• Нет (перейдите к вопросу 2).

• Да. Следует добавить следующие заболевания, эффективное лечение которых на уровне ПМСП может предотвратить потребность в госпитализации в Республике Казахстан.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, наиболее значимые для Республики Казахстан (дополнение) Вопрос 2. Каким ЗПАЛ следует уделить особое внимание в Республике Казахстан?

Далее в таблице представлен перечень разных видов ЗПАЛ: обострения, хронические и предотвратимые заболевания. Укажите два наиболее важных ЗПАЛ каждого вида, поставив «х» в клетке напротив. Таким образом, у вас должно получиться всего 6 отобранных заболеваний. Если вы хотите добавить значимое заболевание/состояние, впишите его в соответствующую графу.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 42

–  –  –

Поясните, почему выбранные вами ЗПАЛ являются наиболее значимыми в Республике Казахстан.

Вопрос 3. Какой процент госпитализаций можно предотвратить при условии эффективного лечения ЗПАЛ на уровне ПМСП?

–  –  –

Вопрос 4. Что следует предпринять в Республике Казахстан, чтобы обеспечить эффективное ведение отобранных заболеваний на уровне ПМСП? Укажите свой ответ в представленной ниже таблице.

Что следует предпринять, чтобы обеспечить эффективное ведение 6 отобранных заболеваний на уровне ПМСП в Республике Казахстан?

1.

A. Комментарии Воспользуйтесь приведенной ниже таблицей для дополнительных замечаний относительно вашего практического опыта с ЗПАЛ в вашей стране и/или относительно данного обследования.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 44 Приложение 3. Участники консультативного совещания с работниками здравоохранения, 19 мая 2014 г.

г. Алматы Камбарова Г.А.

Главный врач, Городская поликлиника № 5 Мухамеджанова Г.Б Главный врач, Городская поликлиника № 6 Мусабаева А.М.

Заместитель руководителя по ПМСП, Управление здравоохранения г. Астана Табулдина А.Ж Главный врач, Городская поликлиника № 5 Касымова А.К.

Главный врач, Городская поликлиника № 8 Руспекова Л.А.

Главный врач, Городская поликлиника № 2 Жамукова С.Т.

Заместитель главного врача, Городская детская больница № 2 Бейсенбаева К.Е.

Заместитель главного врача по ККМУ, Городская поликлиника № 6 Бабажанова М.

Заведующая педиатрическим отделением, Городская поликлиника № 5 Кушербаева Р.Т.

Врач общей практики, Городская поликлиника № 5 Акиндыкова Ш.П.

Педиатр, Городская поликлиника № 5

–  –  –

Баймулдина А.

Старшая медсестра отделения ВОП, Городская поликлиника № 10 Павлова Н.П.

Заместитель главного врача, Городская больница № 2 Карагандинская область Буранкулова С.Н.

Главный врач, Городская поликлиника № 3 Шайдарова С.Ж.

Главный врач, Городская поликлиника № 4 Тулепова А.Д.

Участковый педиатр, Городская поликлиника № 3 Жанизакова Г.К.

Участковая медсестра, Городская поликлиника № 3 Петлеван И.В.

Врач общей практики, Городская поликлиника № 4 Череднякова О.П.

Участковый терапевт, Городская поликлиника № 4 Канафина А.К.

Главный специалист, отдел ПМСП, Управление здравоохранения Костанайская область Игимбаева О.В.

Главный врач, Городская поликлиника № 1 Северо-Казахстанская область Пакетова Н.П.

Начальник ПМСП, Управление здравоохранения Русанова С.В.

Старшая медсестра, Городская поликлиника № 2 Дюсенова Р.А Заведующая специализированным отделением, Городская поликлиника № 3 Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 46 Ташетова А.Ж.

Главный врач, Городская поликлиника № 3, г. Петропавловск Кравченко Е.А Заместитель главного врача по поликлинике, координатор по ПУЗ, Областная больница Павлодарская область Абдраманова С.Г.

Заведующая отделением ПМСП, Региональный кардиохирургический центр», г. Павлодар Тулегенова С.Ч.

Руководитель лечебного отдела, УЗО, г. Павлодар Андосов М.Т.

Главный врач, Городская поликлиника № 4, г. Павлодар Южно-Казахстанская область Сейдалина Ж.М.

Главный врач, Городская поликлиника № 5, г. Шымкент Кезимбаева Г.Ж.

Главный врач, Городская поликлиника № 6, г. Шымкент Национальный центр проблем формирования здорового образа жизни Мукашева С. Б.

Заместитель директора, Программы по профилактике Иманалин A. Ф.

Начальник отдела ПМСП Другие организации Уразова С.Н.

Зав. кафедрой общеврачебной практики № 2, Медицинский университет Астана, г. Астана

–  –  –

Утеулиев Е.С.

Проректор по учебной работе, заведующий кафедрой ПМСП, Высшая школа общественного здравоохранения Нурбекова Б.А.

Старшая медсестра, Учебный практический центр семейной медицины «Демеу»

Республиканский центр развития здравоохранения Цепке А.Б.

Руководитель центра стандартизации Байменова Д.М.

Начальник отдела ПМСП Абишева Ж.Т.

Ведущий специалист Байтлеуова К.Ш.

Ведущий специалист Назарбаев Университет, г. Астана Маликбаева С.

Алманиязова А.

Есбоссинова А.

Кабдуллин А.

Капышева А.

Представители Европейского регионального бюро ВОЗ erica barbazza Juan tello melita Vujnovic Ecorys, консультанты Wija oortwijn matthijs Versteegh Переводчик Нигай А.

Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 48 Приложение 4. Участники консультативного совещания с заинтересованными сторонами в Казахстане, 20 мая 2015 г.

г. Алматы Камбарова Г.А.

Главный врач, Городская поликлиника № 5 Мухамеджанова Г.Б Главный врач, Городская поликлиника № 6 Мусабаева А.М.

Заместитель руководителя по ПМСП, Управление здравоохранения г. Астана Табулдина А.Ж.

Главный врач, Городская поликлиника № 5 Касымова А.К.

Главный врач, Городская поликлиника № 8 Руспекова Л.А.

Главный врач, Городская поликлиника № 2 Жамукова С.Т.

Заместитель главного врача, Городская детская больница № 2 Карагандинская область Буранкулова С.Н.

Главный врач, Городская поликлиника № 3 Шайдарова С.Ж.

Главный врач, Городская поликлиника № 4

–  –  –

Костанайская область Игимбаева О.В.

Главный врач, Городская поликлиника № 1 Северо-Казахстанская область Пакетова Н.П.

Начальник ПМСП, Управление здравоохранения Ташетова А.Ж.

Главный врач, Городская поликлиника № 3, г. Петропавловск Кравченко Е.А Заместитель главного врача по поликлинике, координатор по ПУЗ, Областная больница Павлодарская область Тулегенова С.Ч.

Руководитель лечебного отдела, УЗО, г. Павлодар Южно-Казахстанская область Сейдалина Ж.М.

Главный врач, Городская поликлиника № 5, г. Шымкент Кезимбаева Г.Ж.

Главный врач, Городская поликлиника № 6, г. Шымкент Министерство здравоохранения и социального развития Тулегалиева A.Г.

Директор, Управление организации медицинской помощи Мирзагалиева Н.Ж.

Главный эксперт, Управление организации медицинской помощи Республиканский центр развития здравоохранения Байменова Д.М.

Начальник отдела ПМСП Исатаева Н.М.

Заместитель генерального директора Заболевания, поддающиеся амбулаторному лечению, Казахстан Стр. 50 Пономарева С.В.

Заместитель директора Национальный центр проблем формирования здорового образа жизни Мукашева С.Б.

Заместитель директора, Программы по профилактике Другие организации Нугманова Д.С.

Президент ассоциации семейных врачей, Казахский национальный медицинский университет им. С. Асфендиярова Утеулиев Е.С.

Проректор по учебной работе, заведующий кафедрой ПМСП, Высшая школа общественного здравоохранения Назарбаев Университет, г. Астана Маликбаева С.

Алманиязова А.

Есбоссинова А.

Кабдуллин А.

Капышева А.

Представители Европейского регионального бюро ВОЗ erica barbazza Juan tello melita Vujnovic Ecorys, консультанты Wija oortwijn matthijs Versteegh Переводчики Батырбаев Е.

Бауэр И.

Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран.

Государства-члены

Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Бывшая югославская Республика Македония Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Всемирная организация здравоохранения Финляндия




Похожие работы:

«Протокол № 2013-ТСМН-19/Д от _19.03.2013 г. стр. 1 из 5 УТВЕРЖДАЮ Председатель Конкурсной комиссии _ Яковлев С.В. "19" марта 2013 г. ПРОТОКОЛ №2013-ТСМН-19/Д заседания Конкурсной комиссии д...»

«Квартплата 24 экосистема облачных сервисов для расчета и приема платежей за ЖКУ для УО, РСО, ТСЖ на всей территории РФ 8 (800) 333-23-40 8 (495) 212-13-05 8 (812) 748-26-40 8 (343) 351-73-24 8 (846) 212-95-24 8 (843) 203-95...»

«РЕМОНТ БЫТОВОЙ ТЕХНИКИ ОСУТОЧН ГЛ У Ы КР Й (495) 723-723-0 Й МН О Ы ЬН ГО Л КАНА ИНСТРУКЦИИ ПО ЭКСПЛУАТАЦИИ К БЫТОВОЙ ТЕХНИКЕ WWW.ICEBERG.RU ПОСУДОМОЕЧНАЯ МАШИНА Инструкция по экслуатации LS 9325 BE При покупке просим Вас изучить основную инструкцию по эксплуата...»

«Том 10, 2013, № 4 ISSN: 1812-5220 Vol. 10, 2013, No. 4 Научно-практический журнал Проблемы анализа риска Scientific and Practical Journal Issues of Risk Analysis Главная тема номера: Опасность — Риск — Безопасность Volume Headline: Hazard — Risk — Safety Оф...»

«ДИАЛОГ О РЕЛИГИИ ДИАЛОГ О РЕЛИГИИ СЛОВО РЕДАКТОРА В ваших руках книга, содержащая диалог между Х. М. Баажилом и Р. Н. Джонсоном, где затрагивалось несколько доктрин христианства.И было бы уместно тут отметить следующее: мусульмане верят...»

«АПК "Бастион" Web-сервер интеграции Руководство инсталлятора и администратора Версия 1.5 Web-сервер интеграции. Руководство инсталлятора и администратора Оглавление Общая информация 1 Установка модуля 1.1 Требования к ПК 1.2 Установка и настройка Micros...»

«Аналитическая справка по результатам обобщения судебной практики рассмотрения споров, связанных с применением законодательства об энергоснабжении, оказании коммунальных услуг и управлении многоквартирными домами ОГЛАВЛЕНИЕ Используемые в тексте сокращ...»

«X5 ОБЪЯВЛЯЕТ О РОСТЕ ВЫРУЧКИ НА 27,5% ВО 2 КВ. 2017 ГОДА РЕНТАБЕЛЬНОСТЬ EBITDA УВЕЛИЧИЛАСЬ НА 73 Б.П. ДО 8,7% Темп роста выручки X5 Retail Group ускорился до 27,5% год-к-году (г-к-г) во 2 кв. 2017 г. с 26,5% в 1 кв. 2017 г., благодаря росту сопоставимы...»

«Чтобы ребёнок не заикался (рекомендации логопеда родителям) В процессе коррекционной работы с детьми с заиканием особая роль принадлежит родителям. В дошкольном и младшем школьном возрасте родители для ребёнка непререкаемый авторитет и, если они...»

«сообщения объединенного института ядерных исследований дубна 16-90-478 В.Н.Бучнев, В.О.Громов, А.П.Крячко ОБМЕР ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ДОЗИМЕТРОВ И ВЫЧИСЛЕНИЕ ДОЗ В АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЕ ТЛД.4 i © Объедин...»

«Пояснительная записка. Работа над программой Танец-союз творчества и эстетики" была обусловлена отсутствием методического материала для средней общеобразовательной школы. При составлении программы была учтена специфика преподавания в условиях средней общеобразовательной школы, рассчитана на нагрузку три часа в неделю обучения с 1-го по 4-ый классы....»

«С именем Аллаха Милостивого, Милосердного Важные положения, связанные с уделом (ризкъ) Хвала Аллаху – Господу миров, мир и благословение Аллаха нашему пророку Мухаммаду, членам его семьи и всем его сподвижникам!А затем: Удел только от Аллаха, а люди лишь создают причины Всевыш...»

«Русская конституция и петергофская диктатура Петр Кропоткин Мы уже заметили в одном из предыдущих номеров, что за весь этот год в России существовало, и по сию пору существует, два правительства: одно явное, друго...»

«SA L ES GUI DE SPA R ESORT SAN SSOU CI Версия: 2017-02-24 Member of Imperial Karlovy Vary Group SALES GUIDE SPA RESORT SANSSOUCI СОДЕРЖАНИЕ 1. ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ 2 2. ГОСТИНИЧНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ 4 3. MEДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ 6 4. ОРГАНИЗАЦИЯ ПИТАНИЯ 12 5. С...»

«Служба каталогов регистрации следующего поколения Дата: 24 июня 2013. Предварительный отчет экспертной рабочей группы по службе каталогов регистрации следующего поколения СТАТУС ДОКУМЕНТА Настоящий документ представляет собой отчет экспертной рабочей группы (ЭРГ) с рекомендациями по замене существующей системы W...»

«УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ АРХИВНОЙ СЛУЖБЫ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ НОВОСИБИРСКИЙ АРХИВНЫЙ ВЕСТНИК № 38 НОВОСИБИРСК ББК 63.3(2)74 Н 76 РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ: К.В. Захаров (гл. редактор), Е.В. Ивановская (зам. гл. редактора), В.А. Соловьева (ответственный секретарь), Е.А. Бортни...»

«Tma vlky a GULAGu v rusk literatue. Военная проза. На страницах прозаических произведений мы находим своеобразную летопись войны, достоверно передававшую все этапы великой битвы советского народа с гитлеровским фашизмом. Русская литература стала литературой одной темы – темы войны, темы Ро...»

«Структура образовательной программы: РАЗДЕЛ 1. Характеристика социального заказа на образовательные услуги. Описание "модели" выпускника, вытекающей из социального заказа. РАЗДЕЛ 2. Ус...»

«Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Академия гражданской защиты Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрез...»

«ГОСТ 11262-80 Государственный стандарт Союза ССР ПЛАСТМАССЫ МЕТОД ИСПЫТАНИЯ НА РАСТЯЖЕНИЕ ГОСТ 11262-80 (СТ СЭВ 1199-78) Издание официальное Переиздание (ноябрь 1986 г.) с Изменением № 1, утвержденным в сентябре 1985 г. (МУС 12—85). ГОСУДАРСТВЕН...»

«Договор № поручения на бронирование туристических услуг г. Астана " _" 201 г. Товарищество с ограниченной ответственностью "Турагентство География" в лице Директора Оборина Павла Валерьевича, действующего на основании Устава, именуемое в дальнейшем "Поверенный" с одной стороны, и в лице, действующее на осно...»

«ЭЛЕКТРОСТЕПЛЕР Руководство по эксплуатации J-170 J-171 J-172 A www.novus-russia.ru J-172 A в кейсе www.novus-russia.ru -2www.novus-russia.ru www.novus-russia.ru -3www.novus-russia.ru www.novus-russia.ru -4Важные ука...»

«Максим Волосатый Эпик Фейл "Автор" Волосатый М. Эпик Фейл / М. Волосатый — "Автор", 2011 ISBN 978-5-457-12213-0 "– Покажи мне женщину, которая не любит цветов? – предложил-попросил жадон. И тут...»

«Урок Халева – "Дай мне сию гору!" В нашей жизни мы часто сталкиваемся с трудностями, которые кажутся нам непреодолимыми. Или бывают моменты, когда никак не можем освободиться от повторяющегося греха. Бывают и такие случаи, когда кто-то вс...»

«GALAXY RIO (C072) – Модули расширения шлейфов/выходов · 8 программируемых шлейфов · 4 программируемых выхода · Поставляется в виде отдельной платы или в пластиковом корпусе · Встроенный тампер вмешательства · Возможность выбора варианто...»

«ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ от 04.07.2016 Рег. номер: 1278-1 (27.06.2016) Дисциплина: Развлекательно-досуговая деятельность Учебный план: 43.03.01 Сервис/4 года ОФО; 43.03.01 Сервис/5 лет ЗФО Вид УМК: Электронное издание Инициатор: Рыбалова Татьяна Валерьевна Автор: Рыбалова Татьяна Валерьевна Кафедра:...»

«1 ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ К НЕДЕЛЬНОЙ ГЛАВЕ ТОРЫ, ИЗБРАННЫЕ СТАТЬИ И МАТЕРИАЛЫ На основе материалов избранных книг и материалов из интернет-источников: www.evrey.com, www.toldot.ru Обсуждение недельной главы "ТАЗРИА" Место в Торе: книга Ваикра, гл. 12, ст. 1 — гл. 13, ст. 59. Почему глава так называется? По п...»








 
2017 www.kn.lib-i.ru - «Бесплатная электронная библиотека - различные ресурсы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.